高血压、糖尿病患者健康管理工作制度.docx

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高血压、糖尿病患者健康管理工作制度
（随访、筛查、体检）
一、严格执行35 岁以上人群门诊首诊测血压制度；35岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥100%。

二、对工作中发现的高血压、糖尿病高危人群进行生活
方式指导，每年至少测量 2 次血压。

三、按规范要求为高血压、糖尿病患者建立健康管理档
案，提高高血压、糖尿病患者发现率，健康管理率达到90%以上。

四、按规范要求，对原发性高血压、糖尿病患者，每年
要提供至少 4 次面对面的随访，随访包括询问病情、体格检
查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导，每半年对高血
压患者进行合并症发生与发展监测，并将随访管理信息及时
录入信息系统，规范化管理率≥90%。

高血压、糖尿病患者
的血压、血糖控制率不低于60%。

五、按规范要求每年对确诊的高血压患者进行 1 次较为
全面的健康体检。

及时将随访和体检信息更新至信息系统，高血压、糖尿病患者体检率≥90%。

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