心理咨询首次咨询案例记录表

心理咨询案例记录
咨询时间：咨询师：编号：
姓名性别年龄职业
出生地文化程度民族婚姻状况宗教信仰收入水平健康状况紧急联系人单位电话住址
是否主动求医
求助者主诉
求助者自诉
家属介绍
既往病史
家族病史
初步诊断
咨询治疗方案与目标
面询印象记录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）
咨询治疗过程记录：
咨询治疗效果评价：
咨询中所运用的心理学方法与技术：
咨询治疗结果：
备注：（家庭练习及建议）
（合同协议是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，最好找专业律师起草或审核后使用。

范文供参考，期待你的好评与关注）。