护理文件书写心得体会

护理文件书写心得体会
浅谈护理文书与法律责任
【摘要】目的：加强重视护理书写的法律认知程度，提高护士自我保护意识。

方法：选取2005年本院妇产科、综合科、新生儿科病历共130份，对护理文书正确性、真实性、完整性进行评估。

结果：护理文书存在如字迹欠清楚、病情评估欠真实、客观数据漏记、护理措施记录不完整等潜在安全防范意识差的问题。

结论：重视护理文书的书写，提高对潜在法律问题的认知，对维护自身利益有着极其重要的现实意义。

【关键词】护理文书；法律责任；护理书写
前言
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。

护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作[1]。

医疗护理文件反映了病人及时有效治疗的全过程，是临床医疗护理原始记录，是法律证明文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要依其中记载，以判断是非[2]。

按照现行《医
疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》病人有权复印医嘱、护理记录等病历相关资料。

特别是涉及医疗事故“举证责任倒置”条件下，医疗、护理文书的书写质量和法律的关系越来越重要。

1 资料与方法
1．1 一般资料。

选取2005年1—12月病历130份，其中妇产科60份，综合科60份，新生儿科10份。

1．方法。

按照《医疗事故处理条例》和2003年8月版《广东省病历书写规范》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错反馈。

以体温单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单为检查重点。

检查内容为护理文书书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性。

结果
护理文件书写格式正确，无涂改，字迹清楚113份，格式欠正确4份，字迹有涂改3份。

其中病情评估欠真实10份，各项客观记录不准确3份，不及时2份，护理措施记录欠完整10份，缺乏护理效果动态评价15份。

随着国家医疗体制改革，新条例实施及法律意识提高，护理人员主动且认真学习病历书写，病历中
护理文书质量有所提高。

讨论
3．1 潜在法律责任问题：护理记录是具有法律意义的原始文件，是支持医患关系的最关键证据。

如果护理记录不及时、记录不清楚、护理措施记录不全面、不客观，虚填观测结果、重抄护理记录、书写不规范，字迹欠清楚，有涂改随意签名造成护理记录失真，一旦出现医疗纠纷，势必造成举证困难而失败。

3．1．1 在书写过程中漫不经心，出现字迹潦草、错写、涂改等现象。

在护理文书中，确实存在着有些护士书写不规范，欠清楚，甚至涂改迹象，在医疗纠纷中，存在着举证不力的问题。

3．1．病情评估欠真实。

医生护士沟通不够，医生病程记录与护理记录有出入，抢救、用药、死亡时间不一致。

这也存在着潜在医疗责任问题。

3．1．客观数据记录漏记。

护理记录中有客观数据记录错误，危重病人有时未按要求漏记录生命体征等等。

3、1．医嘱开出时问与护士执行时问不符。

有时医生开医嘱的时问与实际时问不符，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间而错误地签名，导致执行时间跨度大，甚至出现超前执行医嘱；护士在执行临时医嘱
时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。

3．1．记录缺乏连续性。

上一班病人出现的病情变化或用药后需进一步观察等情况，在以后的班次中无相关内容反映。

3．1．护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。

护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。

而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[3]。

3．对策
3．2．1 强化护理安全与法制知识教育。

长期以来，护士主观上更多考虑病人健康问题，往往忽视自已身边的法律问题。

特别是在举证责任倒置情况下的医患背景下，极易引发医疗护理纠纷。

因此，护士应加强法律知识的学习，做到知法、懂法、用法律来约束自已行为。

护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。

由于护
理文书的多种法学意义，确立了其严肃性、真实性和科学性，因此，在一定程度』：可说护理文书的书写规范是履行法律义务而不是完成一项简单的工作任务。

3．2．加强护理文书质量监控，提高护理文书书写质量。

医院实行三级管理责任，成立护理质量管理委员会，落实管理责任，定期分析、总结、反馈，防患未然。

护理部经常深入科率督查各种护理记录的书写，要求从法律角度规范书写，必须遵循科学性、真实性、完整性、及时性，并与医疗文件同步的原则[4]。

护理部按计划组织相关护士长不定期对现有护理病历和归档病例中的危重病人护理记录、死亡病历记录进行检查，对存在问题记录在案，将不属
于共性问题向所在科室的护士长或责任人指出，督促其及时改正，对共性问题则利用1次／月的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书的书写质量。

3．2．注重教育，提高素质，加强规范化培训。

加强对护士规范化培训和继续教育学习，进修深造，提高整体技术水平。

强化病历书写要求，定期进行病历书写质量的检查、讨论、分析，通过考核培训提高护理文书的书写能力。

同时培养护理临床观察习惯，提高护士评估观察能力和记录水平。

3．2．加强医护人员交流，避免记录不符。

医疗护
理记录的不符，主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的[5]，护士在发现医生的记录与自已的不一致时，应找医生给予核对，避免医护记录不符。

总之，重视护理文书的书写，提高对潜在法律问题的认知，对维护自身利益有着极其重要的现实意义。

【参考文献】
[1] 包家明，霍杰．整体护理一临床问答．北京：中国医药科学技术出版社，1998．9．
[2] 陈维英．基础护理学．第3版．南京：江苏科学技术出版社，1997，223．
[3] 黄文娟，濮品洁，张红芳等．护理文书书写中存在的法律责任问题．中国实用护理杂志，2005，21(6)：71—72．
[4] 白玉，李华．寓法制教育于整体护理实践中．实用护理杂志，2001，17(11)：47．
[5] 卫生部医政司．《医疗事故条例》及配套文件汇编．北京：中国法制出版社，2002．1．
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研究生论文写作网报道：医学护理的论文写作与其他论文写作不同，具有更多的心得，下面我们看一位医学专业的研究生的论文写作心得体会！
护理论文是对护理问题的研究及其结果分析的深入表达和阐述,可加快护理科研信息的传播和学术交流,其数量和质量是评价护理人员专业素质的主要依据,也是护理人员晋升和考核的重要指标。

现代护士由于学历层次的不断提高,受教育的机会增多,护理论文的质量和数量也在不断的提高。

笔者近3年来共发表护理论文20余篇，略有心得，总结如下。

1 心理准备和素质准备
首先要打消畏难情绪,由易到难,逐步提高。

随着护理学科的不断发展,许多新理论、新知识应用于临床,我们在工作中要不断总结经验,通过写工作总结或心得体会等形式来提高自己的写作水平。

简单的文章撰写成功了,可以增强自己的信心。

然后在实践中勤于观察,对发生的现象敢于提出问题,敢于打破传统观念,敢于从新的角度去看待旧问题,发现新问题，从而提出科研课题。

强化情报意识,提高创新能力
培养阅读能力,从而为创新能力的培养奠定良好的信息素质基础是十分重要的,可帮助获得所需的科
研知识和信息,而且可以从中获取灵感、拓宽思路。

对专业文献信息的获取,可以通过查找国内公开发行的13种专业杂志,同时要学会应用计算机网络来接收其他国内外专业信息,可通过手工检索、光盘检索及网上检索等途径。

坚持做读书笔记和文摘,可以掌握更多信息,在应用时可以减少重复劳动。

写作过程
3.1 首先要对学术论文的基本格式有一个概括了解,并根据自己掌握的资料考虑论文的构成形式。

初学者可参考杂志上发表的论文类型,做到心中有数。

3.对掌握的资料做进一步的研究,通盘考虑众多材料的取舍和应用,做到论点突出,论据可靠,论证有力,各部分内容衔接得体。

3.考虑论文提纲的详细程度。

论文提纲可分为粗纲和细纲,前者只是提示各部分要点,不涉及材料和论文的展开;对于初学者,要提出论文各部分要点,而且对其中所涉及的材料和详略安排以及各部分之间的相互关系等都有所反映,写作时才会得心应手。

3.3.1 常言说:“题好文一半”。

怎样才能把好选题这一关呢?护理人员在护理工作实践中会发现许多问题,但不是所有的问题都值
得研究,而是要进行选择,选题好,文章就成功了一半。

好的选题要有新意。

所谓有新意,就是要有自己的东西,要有自己独到的见解。

题目不宜过大、过泛。

好的选题要有针对性,不能面面俱到。

小题目,大文章。

围绕一个小的题目,做得深一些,新一些。

只有这样才能把问题讲深、讲透。

题目过大,势必使重点不突出,主题不明确,每一个问题都涉及到了,但每一个问题都没有真正得到圆满的解决。

所选的课题应密切结合临床需要,能解决护理工作中的疑难问题。

选题上,临床护理、健康教育、心理护理外,护理管理、医院感染、护理教育、见闻考察、护理论著及综述等方面都可以进行研究;总结、体会式的论文显得创新不够。

选题与论文的标题既有关系又不是一回事。

标题是在选题的基础上拟定的，但选题及写作不应受标题的限制,有时在写作过程中,选题未变,标题却几经修改变动。

3.3.资料搜集与处理
资料有直接资料和间接资料(文献资料)。

直接资料是作者亲自参与调查、研究或体察所收集得来的信息和观点;间接资料是靠平时有意识的学习和积累所收集的情报信息。

对第一手资料的应用要做到真实、准确、无误。

3.3.执笔写作
尽量排除干扰,连续思维,集中精力,力求一气呵成。

写作时文字表达要精练、确切,语法修辞要合乎规范,句子长短要适度。

强调应用医学科技术语,用陈述句表达。

文章篇幅较长,也要部分一气呵成,中间不要停顿,这样写作效果较好。

3.5修改
反复阅读是为了纵览全局,发现问题,找出修改方向及内容,尤其应注意文章的整体结构和论点、论据与结论的辨证统一。

同时对诸如用词、语法、标点符号等写作技术问题也应给予注意,不妥之处加以改正。

文章修可以“冷处理”,以不断推敲,发现问题,使之更加完善。

3.6积极投稿开始写文章时,大多数人不知向何处投稿,更担心稿件不被录用,这种心理要调整,首先要敢于投稿,因为大部分刊物审稿后会在回执中说明论文未被录用的原因,可以帮助自己吸取教训,总结经验;其次,应将稿件投向杂志开辟的相关专栏,可以提高刊登的机率;再次,切勿一稿多投,应在投稿1～2月未收到审稿通知后,用E-mail、电话或书信联系一下审稿结果,一般3～6个月不刊登再修改后转投其他刊物。

提高护士书写护理记录水平的方法和体会
「摘要」目的探讨提高护士书写护理记录水平的方法和体会。

方法将2005年、2006年300份护理记录中的缺陷比较，分别记录其缺陷。

结果与2005年护理记录相比，2006年护理记录中的缺陷率显著降低。

结论通过规范化的培训，加强临床思维训练，加强自控、科控、院控三级质控，加强医护沟通，可最大限度地减少护理记录缺陷。

「关键词」护理记录方法体会
护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点［1］。

我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，护理部定期抽查，及时根据存在问题制定相应措施，病房设立病历质控护士，对每份病历进行自查，实行科室自我完善控制，两年来，我院护理记录书写质量有了很大提高，现总结如下。

1措施
1.1规范化的培训方法
1.1.1法律法规培训医院定期组织法律法规培训，护理部用实际病历教育引导，重点分析护理记录中易出现的法律问题，通过警示作用，加强护士的法律意识，保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。

1.1.2文书书写培训采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式，定期兴办学习班，讲述如何书写护理病历，目前存在问题如何整改，怎样进行病历质控等，对年轻护士狠抓基本功训练，鼓励老护士做好传、帮、带，经常检查、督促她们、正确及时书写各项护理文书。

1.2临床思维训练观察患者病情变化是护士的基本功，也是护理记录素材的主要来源，有人认为，临床护士工作的3/4是观察［2］，护理记录观察是护士在临床工作中有计划、有目的地考察某个患者、某
种现象或事物的知觉过程［3］，在实践中强化专科疾病护理常规的掌握，根据专科疾病护理观察项目及内容，确定护理要点，将中级职称以上护士视为业务骨干，发挥其专业指导作用，审查危重患者的护理计划和护理措施的落实，并对低年资护士在病情观察方面予以重点指导。

1.3加强自控、科控、院控三级质控要求每位护士对自己所管床位患者的病历，每天进行自控，科控员及护士长把好病历出科关，经常检查督促在院病历完成情况，护理部及质控科每周对病历进行抽查，质量控制科对CD型及死亡病历进行终末质控，每月将检查结果及整改措施及时反馈给临床科室，要求及时整改，并定期在护士长会上总结分析，结果与资金挂钩，通过反复检查，不断改进，使病历缺陷逐渐减少。

1.4加强医护沟通，确保记录的一致性在一份病历中，患者的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确，遇到有分歧时应相互沟通达成一致，同时加强护患沟通，以保证病历的真实性，医护或护护之间发现记录中有不相符内容，应核实后修改，严格执行查对制度及执行医嘱制度，执行医嘱后或查对医嘱后
应及时签名，皮试结果记录及时，下班前应回顾本班工作完成情况。

护士长应加强检查督促，防止差错的发生。

2效果
检查标准按《病历书写基本规范》和我院在此基础上制订的《护理记录书写规范》，2005～2006年护理部随机抽查全院2005～2006年2～11月住院期间终末出院病历中护理记录各150份，抽查300份护理记录显示，书写质量2006年较2005年有较大程度提高，护理记录单中如字迹潦草、错别字、签名、涂改等改进最大，缺陷率由31%下降至5%，其次是记录时间及频次缺陷率由23%降至4%.表12005年、2006年300份护理记录中缺陷比较
3讨论
强化护士法制观念，树立自我保护意识，提高护理人员文件书写质量的法律意识和质量意识，加强医护人员对病情及治疗的及时交流，及时核对医护记录，努力保持护理记录的真实性、可靠性、准确性、
完整性等法律证据效力原则［4］，在“举证倒置”的医疗环境下，护理人员应不断加强法律意识，规范自己的行为，能在法庭上提供有效、真实的证据，以保护护患双方的权益。

科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段，实施自控、科控、院控三级质控制度，可使病历质量管理趋向扁平化，针对护理记录书写人员班次不固定，参与书写人员多，临床监控难度大等问题，特设病历质控护士对护理记录进行检查把关和审查，最大限度地减少护理记录缺陷。

「参考文献」
1周荣慧。

规范护理记录书写标准完善护理病案质量。

护理管理杂志，2002，11：19.
2邹立志，谭寿莱。

临床护理观察学。

西安：西安交通大学出版社，1990，1-12.
3邹立志，谭寿莱，刘镜屏。

临床护理观察学。

广州：华南理工大学出版社，1997，67-287.
4苏兰若，谢淑娟。

1028份护理记录中相关法律性问题的分析与对策。

中华护理杂志，2004，39：687.。