危险作业申请表

危险作业申请表
编号：高空临时用电动火受限空间
其他
危险作业
作业作业作业作业种类
□□■□□□
申请部门工程部申请人
作业
作业地点大堂平开门维修2017.12.2910：00-14:00
时间
现场作业现场
人员监护人
申请原因：
大堂平开门维修
作业内容及落实的防范措施：
焊接不锈钢，准备灭火器，电路防护，看火人防护
现场负责人确认签字：
2017年12月29日
联系电话：
危险作业前，安全管理人员现场检查确认：
签字：年月日
安全员意见：
签字：年月日
备注
临时用电作业许可证
编号申请作业企业
工程名称施工企业
施工地点用电设备及功率
电源接入点工作电压
临时用电人电工证号
从年月日时分
临时用电时间
至年月日时分
确认人序号主要安全措施
签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防
2
爆等级要求
3临时用电的单相和混用线路采用五线制
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5
4
米
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架
5
上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电
6
缆埋深大于0.7米
7现场临时用电配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机
8
一闸一保护
9用电设备、线路容量、负荷符合要求
10其他补充安全措施
临时用电企业意见部门安全员意见供电执行企业意见
年月日年月日年月日
年月日
完工验收
签名：
时分
高处作业许可证（级）
编号施工企业
所属企业工程部施工地点大楼外墙
作业内容大楼外墙瓷砖修补填写人
作业人作业高度50米
开工时间年月日时分
序号主要安全措施确认人签名
1作业人员身体条件符合要求√
2作业人员着装符合工作要求√
3作业人员佩戴安全带√
4作业人员携带有工具袋√
5作业人员佩戴：A过滤式呼吸器B．空气式呼吸器
6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程√
7垂直分层作业中间有隔离设施
8梯子或绳梯符合安全规程规定√
9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯
1130米以上进行高处作业配备通讯、联络工具√
佩戴安全带保护，地面隔离补充
措施
高空坠物
危害
识别
施工作业负责人意见属地部门现场负责人意见属地部门领导审批意见
年月日年月日年月日
完工验收：年月日时分签名：
注：1.与本次作业有关的具体措施在序号上划“√。

”
2.所属企业是指企业下属部门。

3.填写人为施工企业安全员。

4.所有人员应亲自确认签字。

5.主要安全措施由施工作业负责人确认签字。

6.属地部门现场负责人由班长或其它负责人确认签字；属地部门领导由部门领导确认签字。

7.危害识别由填表人确认签字；补充措施由属地部门现场负责人确认签字；
完工验收由属地部门现场负责人在存根上签字。

动火作业许可证记录编号申请企业工程部申请人
用火部位大堂平开门维修
及内容
用火人特殊工种类别及编号
监火人监火人员工种电工
采样检测
时间采样点分析结果分析人
用火时间2017年11月02日14时00分至2017年11月02日17时00分
序号用火主要安全措施确认人签字
1用火设备内部构件清理干净，水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块
3 用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4高处作业应采取防火花飞溅措施
5清除用火点周围易燃物
6电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接7乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米8现场配备消防带（0）根，灭火器（2）台。

9其他安全措施
危害识别：易燃
施工企业
安全负责人意见申请用火属地
部门意见
安保部意见副总经理意见
年月日年月日年月日年月日
完工
验收
签名年月日时分
注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划“√。

”
2.申请人为班组长，并负责填写未指定文表内容。

3.用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员
签字。

4.序号1至7由用火人员确认签字；序号8由监护人员确认、签字；危害识别由动火许可证申请
人组织填写；其他安全措施由安全员确认签字。

5.申请用火属地部门意见由部门领导确认签字。

6.完工验收由监火人在动火许可证存根上确认签字。

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