当场处罚决定书(简易程序)

当场处罚决定书（简易程序）
（）城综当罚决简字〔〕号
被处罚人：性别：年龄：身份证号：
联系电话：被处罚单位(个体工商户名称)：
地址：邮政编码：
法定代表人（负责人）：联系电话：
违法事实及证据：你(单位）于年月日在
从事不按规定的时间、地点倾倒垃圾。

以上事实违反了《省城市市容和环境卫生管理条例》第条第款的规定，依据《省城市市容和环境卫生管理条例》第条第项的规定，决定给予□警告□罚款元（大写）¥元（小写）的行政处罚。

罚款的履行方式和期限（见打√处）：
□当场缴纳
□自收到本决定书之日起15日内至佳木斯市，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起 60日内向人民政府申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6 个月内直接向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或依照有关规定强制执行。

本处罚决定作出前已依法告知你（单位）作出处罚决定的事实、理由及依据，并听取了你（单位）的陈述和申辩。

处罚票据编号：
当事人签名：
执法人员签名：、
年月日
本文书一式两份：一份由城管部门备案，一份交当事人。

文书送达回证（简易程序）
（黑）城综当罚决简字〔〕号
案件名称：
注：1、“送达方式”一栏中，填写：直接、留置、委托、邮寄、公告。

2、受送达人不在时，可采取留置送达方式，将文书交给其成年家属或者所在单位负责人代收，代收人应注明与受送达人的关系。

如果受送达人或者代收人拒绝接受或者拒绝签字、盖章时，送达人可邀请其邻居或其他证人到场，说明情况，把文书留在其住处，在“备注”栏中记明拒绝的事由和送达的日期，由送达人签名，既为送达。

3、采取委托送达方式时，由被委托单位代替送达人填写本送达证，并在“送达人签名”一栏中注明被委托单位的名称。

4、采取邮寄送达时，请用挂号信函，并将收据附后。

5、采取公告送达时，超出60日无人领受，即视为送达。

请将公告文本附后。

年月日
本文书一式两份：一份由城管部门备案，一份交当事人。

行政处罚备案登记表（简易程序）（黑）城综当罚决简字〔〕号
年月日
本文书一式两份：一份由办案部门备案，一份由法制部门备案。

现场照片（图片、影像资料）证据（简易程序）。