眩晕的鉴别及治疗

国际疾病分类中已不再使用椎-基底动脉供血不足 （VBI）的概念而用后循环缺血概念来替代。（缺
血性脑血管病中有20%是由后循环缺血引起的。）
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后循环缺血
▪ 眩晕极少作为脑干受损疾病的唯一症状， 除非在数日内也出现其他脑干受损症状和 体征，否则可排除脑干血管性疾病的可能 性，但眩晕可能是小脑梗死和出血的唯一 症状。
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常见非系统性眩晕
▪ 直立性低血压：在站立的最初2分钟，收缩 压降低20mmHg，伴随症状产生。
▪ 心律失常：与症状有关的窦性停搏超过2秒 钟、长时间窦性心动过缓、缓慢型心房纤 颤、室上性心动过速、频发性室性期前收 缩或室性心动过速。
敏使朗等。
③前庭神经抑制药：地西泮（安定）、地芬尼
多（眩晕仃）等。
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眩晕的治疗
▪ 前庭周围性眩晕 其他治疗：
耳石复位法（用于BPPV) 手术（听神经瘤、上半规管裂孔、迷路瘘 管、园窗膜破裂可手术修复）。 前庭康复训练
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眩晕的治疗
▪ 前庭中枢性眩晕（缺血性）
对症治疗：同前庭周围性眩晕
对因治疗：
数日）
年）
自主神经症 明显 状
听力
伴耳鸣或耳聋
不明显 不伴耳鸣耳聋
自发眼震
眼震与 眩晕程度
水平或旋转，无垂直性， 水平、旋转或垂直，粗
向健侧注视加重
大，持续
一致
可不一致
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体位关系 闭目
周围性
中枢性
头位体位改变加重 与改变头位体位无 关
不减轻
可减轻
倾倒
向眼震慢相侧，与 方向不定，与头位 头位有一定关系 无关
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治疗
西药治疗：尚无特效药。 ▪ 去除危险因素
——高血压、糖尿病、脂质代谢异常、肥胖 ▪ 脑循环改善剂
——改善脑循环（氟桂利嗪 ，尼莫地平等） ▪ 抗血小板聚集药
——阿司匹林 ——噻氯吡啶（抵克利得 ）
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中药治疗
▪ 慢性脑供血不足目前缺乏积极有效的治疗。如何 能够改善CCCI病人的症状，延缓其发生发展，已 成为临床医生所关心的一个问题。
▪ 明确是否曾有耳部手术；
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临床常见眩晕
常见周围性眩晕
▪ 美尼尔氏病：中轻年多见，突然发作，内 耳三联征：发作性眩晕、波动性耳鸣、耳 聋。听力随发作次数增多而下降。眩晕发 作多在听力完全丧失后停止。
▪ 前庭神经元炎（迷路炎）：发作前有上感 史，突发严重眩晕，不伴耳鸣耳聋，强迫 体位，眼震向健侧；1～2周减轻，3～4周 缓解。
➢ 不要盲目重视“颈椎病”这个病因，误诊颈性头 晕。
➢ 药物性头晕也是长期未受重视的原因。常见药物： 氨基糖苷类抗生素、卡马西平、易引起直立性低 血压的药物（氯丙嗪、特拉唑嗪、利血平等）
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值得注意的相关问题
➢老年人单纯眩晕伴恶心呕吐的诊断，而不 伴其他症状，持续数小时到48小时以内， 可诊断为前庭性眩晕，而不应诊断为VBI或 后循环缺血。
抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷、潘生 丁等
降脂：主要是他汀类，并非高血脂才需降脂 治疗
控制危险因素：高血压、糖尿病、吸烟、饮 酒、肥胖等
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▪ 改善循环：
扩血管（丁咯地尔、前列地尔、桂哌齐特 等）
手术或介入治疗
改善微循环（尼麦角林、尼莫地平、中药 如养血清脑颗粒）
对慢性脑供血不足性眩晕尤为重要
▪ 明确症状的开始和进展是缓慢且隐袭的， 还是急性的；
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▪ 询问有关头部外伤和其他疾病的情况，导致耳损 害的外伤经常表现为一侧听力丧失，这可能导致 外伤以后几年出现间断的眩晕；
▪ 明确头晕的发生是否与转头、平卧或其他某种体 位有关；
▪ 明确有无上呼吸道感染或流感样症状先于头晕发 生；
▪ 询问相关的症状如听力减退或耳鸣，耳堵，出汗， 恶心或呕吐；
不伴神经系统定位体征。不受视觉和听觉影响， 可能有轻度恶心。 头晕：dizziness
自身摇晃不稳为主，运动状态下加重， 不愿睁眼，不伴视物旋转，可有神经系统定位体 征，可伴恶心，不伴呕吐。头晕有时比眩晕病情 严重。 眩晕：vertigo
一种运动性幻觉，感觉自身或外界物 体在旋转、升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等 感觉。往往有眼震等神经系统体征。
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后循环缺血
▪ 临床表现 双侧或者单侧运动和感觉障碍、共济失调 步态、辨距不良、复视、吞咽及构音障碍 或双侧同向偏盲、眩晕以及其他颅神经症 状等。
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后循环缺血
▪ 常见病因
①动脉粥样硬化 ②栓子脱落 ③锁骨下动脉盗血综合症：由于椎动脉起 始部之前的锁骨下动脉闭塞，椎动脉血液向锁 骨下动脉逆向分流。
闭塞或狭窄改变。
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▪ 慢性脑供血不足的脑组织是处于“贫困灌 流状态”的脑组织，是一种危险状态，轻 微的血压下降或心输出量减少等体循环的 改变即可引起脑组织的缺血性损害或脑梗 死。因此慢性脑供血不足也常被医家称为 “脑梗死前状态”
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慢性脑供血不足
脑中风及老年痴呆症 发生前阶段的状态
▪ 必须进行积极的防治！
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诊断标准
▪ 采用日本CCCI诊断标准 ：
1. 头晕、头痛、头沉等自觉症状； 2. 有支持脑动脉硬化的所见：伴有高血压、眼底动脉硬
化改变等； 3. 没有大脑的局灶神经体征； 4. CT或磁共振成像(MRI)无血管性器质性脑改变； 5. 排除其他疾病导致的上述自觉症状； 6. 年龄大于60岁； 7. 脑循环确认脑血流低下；DSA或TCD提示脑灌流动脉有
▪ 中药治疗具有“整体观念”“多靶点作用”的优 势，对慢性脑供血不足的治疗具有独特的疗效。
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➢注意心血管因素导致的眩晕
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➢前庭周围性眩晕发病率最高，最大的威胁 是摔伤导致骨折
➢缺血因素相关的眩晕危害最大 值得重视的眩晕病因：
后循环缺血——需紧急处理 慢性脑动脉供血不足——长期治疗
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眩晕的治疗
▪ 前庭周围性眩晕
对症治疗：
①抗胆碱药物：山莨菪碱（654-2）苯环壬脂
（飞赛乐）等。
②抗组胺药物：培他啶、茶笨海明（乘晕宁）、
▪ 非系统性眩晕：由前庭系统以外的全身系
统疾病引起，如心血管疾病（心律失常、
高血压、低血压等）、贫血、甲亢、糖尿
病、尿毒症、高脂血症以及眼源性、精神
性、药物性眩晕。
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前庭周围性和前庭中枢性眩晕的鉴别
周围性
中枢性
性质
旋转性或自身晃动感 向一侧移动或旋转
程度
较重
较轻
持续时间
较短（数十分、数小时、较长（数周、数月、数
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常见周围性眩晕
▪ 良性发作性位置性眩晕（BPPV）：耳石症。老年眩 晕常见病因，占70岁以上老年眩晕的30％。
特点：
✓ 在某一特定头位时引起发作性眩晕和眼震， ✓ 每次持续不足1分钟，一般<40秒，多在10秒以内， ✓ 一般不伴听力障碍、耳鸣， ✓ 重复试验出现疲劳状态 ✓ Dix-hallpike试验有助于诊断 ✓ 可阶段性发作数日、数周或数年而不出现其他症。
▪ 明确病人是否在头晕开始前有先兆或预感；
▪ 如果有明显的听力减退，要明确听力是否有波动；
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▪ 明确病人是否有头疼或视觉症状，如闪光暗点；
▪ 询问有关脑干的症状，如复视、构音障碍、面瘫、 肢体麻木或无力；
▪ 弄清每次发作中的损害程度；
▪ 询问有关耳毒性药物的接触，如氨基糖苷类和抗肿 瘤药物（尤其顺铂）；
正确认识眩晕 重视慢性脑动脉供血不足
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眩晕的概念
▪ 眩晕被定义为自身或周围环境的运动 错觉，患者主观感觉自身或外界物体 呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、 头重脚轻等感觉。有时患者主诉头晕 常缺乏自身或外界物体的旋转感，可 仅表现为头重脚轻、行走不稳等。
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头昏：blurriness 头脑不清晰感，头沉有
脑干体征 无
可有
前庭功能 无反应或减轻
正常
诱发潜伏 数秒
无潜伏期
期
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面对眩晕患者你要问什么?
▪ 询问头晕的性质，要求具体描述症状；
▪ 让病人区分眩晕与晕厥；
▪ 明确头晕是否与焦虑发作有关，有广场恐 怖症的病人可能把他们的症状描述为头晕；
▪ 明确症状是持续的还是间断的（即发作 性），如果是间断的，要询问这种感觉是 短暂的还是迁延的；
▪ 慢性脑供血不足不仅是临床常见病、多发病，而 且还是Alzheimer病、血管性痴呆、Binswanger 病、缺血性卒中等多种疾病发生、发展过程的一 个重要环节。
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【临床现状】
▪ 门诊病人常见的主诉：
➢ 头晕、头昏、头沉 ➢ 头痛 ➢ 耳鸣 ➢ 肢体麻木 ➢ 记忆力减退 ➢ 失眠等
▪ 几乎每个人在其一生中迟早均会有此种体验。 ▪ 65岁以上门诊病人中占的比例更大。
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常见诊断误区——椎动脉型颈椎病
▪ 颈椎病与VBI的关系－不大
为什么？ —椎动脉的颈椎段并非动脉硬化狭窄的主
要部位 —颈椎骨质增生不易压迫到椎动脉 —未见VBI与骨质增生程度相关的证据 —转颈后出现的眩晕多数是非血管性的
不要轻易诊断“椎动脉型颈椎病”！
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值得注意的相关问题
➢ 所有头晕中有16％是精神因素引起，而原因不明 的长期头晕中，精神因素占40％。
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重视慢性脑供血不足
微循环的改 善
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慢性脑供血不足(chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI)
▪ 定义：以头晕、头重、肢体麻木反复发作、时轻 时重、无神经系统局灶性定位体征为主要临床特 征，多伴有高血压或眼底动脉硬化，CT、MRI等 影像学检查未见器质性脑部病变，脑循环检查确 认脑血流低下。
▪ 明确是否有糖尿病（可能导致视力和本体感觉问 题）、高血压、心血管或脑血管疾病、周期性偏头 痛或神经疾病（如多发性硬化）等；
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▪ 明确是否有心血管疾病、周围血管疾病或周期性 偏头痛家族史，迷路原因的眩晕通常不遗传，然 而也有例外，一些临床研究者相信美尼尔氏病可 能有遗传倾向；
▪ 询问病人正在服用的药物，能引起头晕的药物最 常见的是抗高血压药，询问病人症状开始是否与 开始一种新药物或药物剂量、频率变化有关；
▪ 深感觉性：深感觉障碍所致，伴肌张力降 低，腱反射减低，明显的深感觉障碍。行 走、站立时出现，闭眼和暗处加重，睁眼 和亮处减轻。
▪ 前庭性：前庭系统病变引起，可伴有平衡 障碍、眼震和听力障碍。
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按病变部位分类
▪ 系统性眩晕：前庭系统病变引起，眩晕的 主要病因。并依病变部位及临床表现不同 分为前庭周围性眩晕（真性眩晕）和前庭 中枢性眩晕（假性眩晕）。
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常见周围性眩晕
▪ 迷路卒中：多为缺血性，内听动脉血栓。 急剧发作、严重的眩晕，伴有恶心、呕吐、 大汗，突聋，可有耳鸣。一般有动脉硬化 基础。
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常见的中枢性眩晕
▪ 后循环缺血 指后循环短暂性脑缺血发作（TLA）和脑梗死， 其同义词包括椎-基底动脉系统缺血、椎-基底动 脉疾病和椎-基底动脉血栓栓塞性疾病等。
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参与维持平衡的系统
▪ 视觉系统：认识并判别周围物体的方位及 其与自身的关系。
▪ 本体感觉系统：感受自身的姿势、位置、 运动的范围及幅度。
▪ 前庭系统：使人辨别肢体运动的方向及所 处的位置，并经相关大脑皮质下结构的整
合来不断调整偏差以稳定躯体。
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按原因分类
▪ 眼源性：视力障碍所致，最常见屈光不正， 睁眼加重，闭眼消失，可出现假性眼震（眼 球水平来回摆动、节律不整、持续神经长）。