手术室护理文书书写制度

手术室护理文书书写制度
一、手术室护士必须填写《手术护理记录单》。

二、填写内容必须准确、真实、完整，记录及时，符合标准。

填写内容不能涂改、刀刮、胶粘、涂黑等。

三、手术护理记录单必须用蓝黑钢笔或水笔填写。

必须由器械护士和巡回护士亲笔签全名。

四、日期书写要求：如：2004.1.5
五、手术时间书写要求准确，并且手术时间必须与麻醉记录单一致。

六、病区书写要求：如：普外科、妇科等。

七、手术名称书写要求：写全称、写完整。

如：胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，术中胆道镜。

八、术中护理情况书写要求：
1.体位、引流两栏内容，选择项“√”，其余划斜线。

如找不到相应的栏目在其他栏内说明。

如：引流部位中没有颈部引流这一项，那么前面全部划斜线，在其他栏里写“颈部引流”。

2.皮肤栏填写：检查完成后无异常者填写“无”，有异常情况的要详细描述。

3.标本栏填写：标本名称、数量，送冰冻者注明“已送冰冻”。

送检者一栏由手术医生签名，无标本者填写“无”，
送检者一栏划斜线。

4.备注栏记录术中护理过程中发生的特殊情况。

九、敷料、器械清点情况书写要求：
1.清点物品必须两人核对，由巡回护士记录。

2.清点物品必须有术前清点、术中添加、术后清点记录。

清点数目不符时应在备注栏写明情况，并请手术医生签名。

3.术前清点：第一列是常规包敷料和器械的数量，第二列是另加包敷料和器械的数量。

4.器械清点包括常规包内的拉钩等物品，并且分别注明“品名”和数量。

5.如骨科手术等另加包内除常规品名以外的特殊器械清点总数并记录。

6.术中添加：有则填写，无则划斜线。

7.关前核对：
（1）辅料和对方法：第一泛指盆腹、膈肌、心包、膀胱等体腔关闭前清点敷料的数量；第二是指关闭腹腔或胸腔等体腔前清点敷料数量
（2）器械和对方法：关闭腹腔或胸腔等体腔前清点器械的数量。

8.关后核对：
（1）敷料核对方法：第一是指关闭腹膜或胸膜等体腔后清点敷料的数量；第二是指关闭筋膜后清点敷料的数量。

（2）器械和对方法：关闭腹腔或胸腔等体腔后清点器械的数量。

十、敷料器械清点记录原则：
1.手术护理记录单分：《手术护理记录单》和《手术物品清点单》。

2.所有手术均要清点物品。

所有住院病人手术均要填写《手术护理记录单》和《手术物品清点单》。

3.所有手术均要填写《手术护理记录单》、《手术物品清点单》。

如无洗手护士，则由巡回护士和手术医生清点，并在洗手护士（手术医生）栏里填写清点医生的签名。