最新如何做好三甲医院评审准备工作(2018年)

医院的职能与任务
11 制定医院远期与中长期规划以及年度计划（计划与 规划的关联性一致性，科室计划与医院计划） 医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发 展规划（宗旨愿景与规划的一致性） 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓 规划内容——目标、实施方法、实施步骤、工作分 工、相关预算以及年度安排等；
护理人力资源弹性调配方案
护理人员绩效考核方案
护理人员在职继续教育培训 及考评制度、经费保障
全院护理人员离职率≤10%
护理人员相应岗位职业防护制度、 医疗保健服务的相关规定
各级护理人员在职继续教育计划 专科护理人员培训方案及培训计划
临床护理质量管理（病区）
患者一览表、床头卡的分级 护理标识
落实分级护理的评价记录 与持续改进措施
评审的重点——管理
9 查疏漏、风险、隐患，对照标准细则条款找不足 查的是法律、法规、规章制度的落实 查的是相关规范、指南、标准的落实 查的是管理能力和管理成效 医院自查自评的是管理 评审员评审评价的是管理
管理的系统性
10 写与做的一致性（制度落实） 做与记的一致性（管理痕迹） 做与说的一致（遵章守纪） 医护技的一致性（以病人为中心） 执行人员的一致性（管理规范化、标准化） 全体员工执行法律法规、规章、规范、规程和标准 的一致性（医院管理的系统性）
层、监管层和顶层设计的一致性，监管的时效性和持续改进的 有效性； • 前面科室检查的问题可在后面的科室检查中求证； • 区别是个别还是普遍、是个案还是系统，会多方验证、核实 落脚点是病人是否得到安全、有效、方便和价廉的诊疗服务！ • 写与做的一致性，做与说的一致性， 做与记的一致性! • 各部门、各种记录不要相互矛盾！
查阅资料
• 组织机构：人员组成、活动记录，质控效果
医德医风管理
依据：16关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）（卫
办发〔2007〕296
三种考核方法：
自我评价、科室评价、医院评价
七Βιβλιοθήκη Baidu
四个考核等级：
项
优秀、良好、一般、较差
考 核
一个档案：
医德考评档案
内
容
后勤保障管理
• 组织、工作制度、人员岗位职责和持证上岗； • 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要★ • 应急预案； • 节能降耗措施和控制指标； • 物资管理—采购、验收、入库、保管、供应、使用制度与流
现场评价的方法
查阅资料 调查访谈 实地查看 抽查考核 追踪检查
➢以检查的内容确定检查的方法 ➢从不同角度证实问题选择检查方法 ➢基本法：看、问、查、追
依法执业
《医疗机构执业许可证》定期校验。 根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动 医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登
记的内容一致。 各级各类卫生技术人员均取得执业资格 使用“非卫”从事诊疗活动：抽查医技科室排班表，
护理常规、操作规范
护士执业准入管理规定
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护理人员分层管理规定、名录
全院护理人员分层档案
核心制度、岗位职责的培训 考核、分析、改进记录
各专科护理常规 （新技术、新项目）
修订制度、职责、常规的 文件有标识
责任制整体护理模式、岗位职责 护理管理制度培训计划
护理人力资源管理
医院护理人员管理规定、 岗位职责、工作标准
➢有管制度的制度。
领导层和管理层
院长8是对口支援工作第一责任人
院长是医院应急管理第一责任人 院长是医院质量与安全管理第一责任人 院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人 院长是医院信息化建设第一责任人 院领导和科室管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章， 接受全面质量管理培训与教育，掌握一种及以上管理常用技术 工具； 领导护理组织管理体系； 院领导行政查房 院领导指挥协调大规模抢救工作
医院财务与价格管理
统1一5领导 集中管理，实行总会计师制；
财务人员配置到位，会计人员持证上岗； 执行《会计法》《预算法》《医院会计制度》和《医院财务 制度》等法律法规； 财务制度、价格管理制度健全并落实； 合理编制预算 严格执行 加强预决算管理和监督； 收支结余管理、流动资产和固定资产管理； 实施内部和外部审计； 药品及高值耗材采购制度和流程； 绩效工资管理制度 个人收入不与业务收入直接挂钩
处理站。
环境卫生与无烟医院
• 环境：优美、硬化、 绿化、整洁、舒适；
• 卫生间清洁、无味、 防滑，有供残疾人使 用的设施。
无烟医疗卫生机构标准（试行）
一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位 发展规划；
二、建立健全控烟考评奖惩制度； 三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟； 四、各部门设有控烟监督员； 五、开展多种形式的控烟宣传和教育； 六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务； 七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟； 八、所属区域内禁止销售烟草制品； 无烟医院在此基础上还要符合以下标准： 九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者
如何做好三甲医院评审准备工作 (2018年)
A
优秀
完全达到
有持续改进 且有成效
PDCA
患
者 改进、检查
安
保持、改进 保持、改进
全
B
C
D
良好
合格
不合格
一般水平以上 一般水平
一般水平以下
有监管 有结果
有机制
仅有制度或规章
且能有效执行 或流程，未执行
PDC
PD
仅P或全无
监管、监测 分析、整改
培训、学习 知晓、理解 有效执行
程、账物实相符；应急物资管理 • 膳食服务—食品卫生管理、食品留样管理、突发食品卫生安
全事件预案和处理； • 医疗废物管理—医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记
造册和工作人员防护；污水处理管理
特种设备管理
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变电所、锅炉房、水泵房、大型压力容器、电梯等； 三证：特种设备注册登记证，检验合格证、作业人员取得资 格证； 三落实：落实安全管理组织和责任人员，落实安全岗位责任 制 ，落实管理制度及操作规程； 一预案：建立有效的特种设备事故处置应急预案，并演练；
病房安全管理制度、巡视流程 用药不良反应观察与处置制度及流程
医院感染管理
• 是医疗质量与安全不可分割的重要本体构成 • 不是置身医疗质量与安全之外的“保障因素” • 只要管医疗质量与安全就必须关注医院感染管理 • 医疗管理职能部门同时具有主体责任和监督责任 • 院感管理实际上是日常诊疗活动中依法规范执业的一部分 • 科学防控院感是每个人责无旁贷的义务和职责
患者安全目标（2017）
科室质量与安全管理工作
质量管理工具的应用
会诊管理
病案管理
临床检验管理审核重点
功能放射审核重点
药事部分审核的几条主线
审核重点
药库
药品不良反应/事件处理
急救药管理
基数药管理
护理组织管理体系
护理部组织管理架构图
中长期护理规划
护理部与院、科签订目标 管理责任书 院长办公会议、院行政 会议记录
消防安全管理★
消防安全管理制度、教育制度和应急预案； 消防器材台账完好、按时巡检并记录； 消防标识醒目、消防通道畅通、消防预案及演练符合实际； 职工会使用灭火器材、各科室和场所人员报警、灭火、疏散 病人分工明确。
危险品管理
• 危险品——指易燃易爆物品、危险化学品、放射性物品等 危及人身和财产安全的物品。
各层护理管理者岗位职责
护理管理制度、考核标准
护理年度计划
护理年度总结
中长期护理规划及年度 计划执行情况有追踪分 析，改进情况
院领导行政查房记录
相关部门支持措施及 检查记录，满意度
实施护理垂直管理工作方案 护理管理目标、质量标准
三级护理管理人员任命文件
1 按照《护士条例》制定制度
护理目标管理及质量检查、评 价、分析、改进记录
制度、职责 标准、规程
医院评审评价追踪的真谛
➢ 强调的是——现场。 ➢ 关注的是——流程和系统。 ➢ 注重的是——真实信息和数据。 ➢ 导向的是——重在落实和持续改进。
➢注重执行和落实,注重过程和流程, 注重持续改进和提 高, 注重质量管理工具的运用以及数据和实例证明.
评审重点
• 在一个环节发现问题后，会上、下追踪，通过现象看本质； • 查C条款的问题，要追踪B条款的监管，确认矛盾处，印证执行
护理部对各级护理人员 进行绩效考核、评价
各级护理人员资质审核的规定、程序
聘用人员资质及管理规定
聘用人员薪酬分配、福利待遇、 社会保险管理制度 保障护理人员实行同工同酬、福利 待遇、社会保险的制度
护理单元人力配置方案
护理人员分管患者符合能及对应 负责病人数≤8人（6人） 紧急护理人力资源调配规定、 方案、流程（各级护理管理部门） 护理人力资源储备库及相关规定 护理人力配备岗位说明书 （工作任务、任职条件）
医院人力资源
12 各级各类卫生技术人员配比合理，花名册、工资表、 排班表（院科两级人员紧急替代程序与替代方案，紧 急替代人员的有效联络方式（表，电话） 新员工岗前培训及住院医师规范化培训（资料） 重点专科建设和学科带头人专业技术水平（资料） 卫生专业技术人员技术档案和继续医学教育情况 员工职业暴露和防护情况（处理方法、防护设施）
医学装备管理
• 放射设备管理； • 大型医疗设备配置许可证、检查阳性率分析评价、
使用效益分析； • 强检医疗器械定期检测（心电监护仪）； • 医疗设备的质量与安全管理; • 医疗器械不良事件监测及处理； • 医用耗材，招标、采购、验收、保管、使用、效期
管理与溯源管理
外包业务管理
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外包业务的遴选； 外包业务合同：规定双方的权利和义务，以及 服务的内容和标准； 监督考核机制； 质量评估与内部审计
护理文书书写标准及质量考核标准
体温单、护理评估单、计划单、记录单 护理查房、会诊、病例讨论制度及记录
优护服务目标
符合专业特点的心理与健康指导 入院、出院指导、健康促进资料
危重患者护理常规、风险评估、流
患者满意度调查表及整改措施
程、应急预案
医嘱核对与处理流程
优护服务规划、目标实施方案、
年度工作计划
查对制度与给药规范
查看：年检标签在明显位置标识，人员持证 上岗，管理制度与操作规程执行情况， 设备运 行状态、维护维修记录
访谈：电梯工、锅炉工、电工证件、岗位职 责、操作规程、应急处理流程及维护
安全保卫管理
组2织0健全、制度完善、人员、设备、设施符合规范；
视频监控符合标准：事故2小时内解决、视频图像保存≥30天、 时间误差≤30秒；视频资料的调取审批；重点部位监控
13 医院人力资源
各种比例； 人员紧急替代方案，联系方式，替代方案模拟演练； 高危技术授权管理； 抽查医务人员技术档案
医院信息管理
14 领导小组、专职人员、规划计划； 规章制度、安全防护、经费保障； 医院管理系统 ，资源管理系统，临床信息系，医院 信息平台 电子病历）功能分级3级以上； 连续、系统、准确的采集、储存、传递、处理相关信 息； 互联互通，交互共享 系统瘫痪应急处理
抽查病历中的申请单、报告单的签名核查； 核实：其诊疗活动与注册执业类别、范围是否一致
规章制度、岗位职责
➢完善的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范 （各科室现场执行版本一致、有效）
➢全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗 位职责和履职要求，知晓率≥80%，并遵照执
➢医院对各部门工作制度统一审核、调整、发布（杜 绝各科室未经医院批准随意编制制度）；
三重一大
• 机制、制度、流程、实施方案； • 院长办公会和党委办公会记录； • 会议纪要； • 档案资料
院务公开管理
依2据8《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行》）： 领导小组、制度、程序； 公开的内容 ：医院资质信息、医疗质量、医疗服务 价格和收费信息； 便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等； 公开的方式和渠道； 信息发布及时、真实、准确； 对院务公开的效果评价
至少提供简短的劝阻指导； 十、在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。
医学装备管理
• 三级管理制度：医学装备（设备）委员会——医学 装备管理部门——使用部门；
• 审批、采购、使用、保养、维修、校准、报废； • 相关证件、运行状态和日常管理； • 急救、生命支持类设备仪器（除颤仪 呼吸机）齐全、
完好待用★
• 危化品——2105年版危化品目录中国家规定的危化品共计 2828种，涉及到医院的主要有笨类、酸类、烷类以及某些 化学试剂
危险品管理
• 统一的管理部门、全院的危化品目录； • 完善的危化品管理制度； • 审批、购买、领取、使用、保管、废液处理流程； • 库房存放安全，科室账物相符； • 有安全事件处置预案和程序、相关人员知晓； • 相关科室及场所：检验科、放射科、放疗科、污水