神经系统监护技术ppt课件

.
8
* 以意识内容改变为主的意识障碍
意识模糊：对时间、地点、人物的定向力差，注意范围缩 窄，记忆困难，容易糊涂，遵循指令行动力差。对刺激的 感知力改变，可有幻觉，容易激惹，不安静，易发怒。
谵妄：意识严重不清晰，不能与周围环境建立正确的接触 关系，定向力差，自知力有时相对较好。注意力涣散，思 维内容变化多，有错觉、幻觉，常躁动不安。
21
* 对症护理
（1）发现高热时，查明原因，采取降温措施。 （2）躁动患者，使用床档，适当约束，预防坠床。 （3）抽搐的护理：发作时预防舌咬伤，防止坠床和碰撞伤；头偏向一 侧防止误吸，遵医嘱合理使用抗抽搐药物。
.
22
*瞳孔的观察
1.正常瞳孔：呈圆形，对光反射灵敏,直径2〜5mm. 2.异常瞳孔:多属病态,是眼病的一种。
中枢（上）运动神经元： 即锥体束，起自皮质中央前回和旁中央小叶运动细胞， 发出纤维经内囊、大脑脚下行，分为两支：皮质脑干束和皮质脊髓束
锥体外系统 ：包括底节、黑质、红核等结构是原始的运动中枢，受到皮质的抑 制调节，并参与肌张力的形成。
小脑系统： 主要通过红核及网状结构的下行通路支配下运动神经元。
.
27
但皮质下中枢可维持 自主呼吸运动和心脏跳动的一种生存状态。多见 于严重颅脑创伤，心脏停搏时间较长而引起的缺血缺氧性脑损害。植 物状态的诊断标准是：①认知功能丧失， 无意识活动，不能执行指令； ②能自动睁眼或刺激下睁眼；③有睡眠一觉醒周期；④可有无目的性 眼球跟踪运动；⑤不能理解和表达语言；⑥保持自主呼吸和血压；⑦ 丘脑下部及脑干功能基本保存。
.
9
* 以意识范围改变为主
朦胧状态：注意范围缩小或狭窄，同时伴有意识清晰度水平的降低。可出现定向 力障碍，呼之能应，不能正确回答问题，各种深浅反射存在。意识朦胧状态一般 是发作性的，发作后一般多陷人深度睡眠，意识恢复后常伴有充全性遗忘.
漫游性自动症：是意识朦胧的一种特殊形式。可表现为：①梦游症：患者夜间入 睡后1—2小时突然起床，此时仍未觉醒，但刻板地执行某些简单的、无目的的动 作,发作时间可持续数分钟左右,发作后又上床安静人睡，次展醒来,对前晚发生 的情况茫无所知、完全遗忘.②神游症：多产生于白天或在晨起后突然发作，患 者无目的的外出漫游或到外地旅行，一般持续数小时或较长时间，常突然清醒， 对发作中经历的事件可有部分回忆.
昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按刺激反应及反射活 动可分为三个阶段
.
7
昏迷三个阶段
轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺 激可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对 光反射、眼球运动等可存在。 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，各种深浅反射均消失，可 有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、巴宾斯征持续阳性。
*神经系统监护技术
ICU
.
1
*
目 录：
一、意识、瞳孔的监护及其临床意义 二、运动、感觉及反射系统的评估 三、亚低温治疗
.
2
* 意识、瞳孔的监
护及其临床意义
瞳
意
孔
识
的
与
观
意
察
识
障
碍
.
3
*
意识与意识障碍
意识障碍发生机制
颅内病变：可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活 系统，如大脑广泛性急性炎症、脑干出血等颅外疾病。主要 通过影响神经递质和脑的能量代谢二而影响意识。
狂躁症，舞蹈病，甲亢等。
艾迪瞳孔（Adie）：80%为单侧瞳孔扩大，伴腱反射消失。瞳孔运动
迟缓，强光持续照射30S以上可出现缓慢的瞳孔缩小。
.
25
*运动、感觉及反射系统的评估
运动系统 感觉系统 神经反射 神经系统语言功能
障碍
.
26
解剖生理
*运动系统
周围（下）运动神经元 ：由脊髓前角细胞和脑干神经运动核以及两者的运动纤 维组成，参与所支配肌肉的营养功能，并参与肌张力的形成。
运动
□遵令动作6 □疼痛定位5 □疼痛回缩4 □屈曲 动作3 □伸展2 □无反应1
GCS评分与神志的关系
分数 15 12--14 9--11 8分以下
神志 清 轻度意识障碍 中度意识障碍 昏迷
.
18
*意识障碍的治疗
1、迅速查明病因对因治疗
2、病因一时未明者给予对症治疗
（1）保持呼吸道通畅，给氧、使用呼吸兴奋剂，必要时建立人工气道，呼吸机
位（2）密切观察患者的生命体征情况，及时记录。
（3）保持呼吸道通畅，舌后坠者防治口咽通气道，及时清理气道内
分泌物。
（4）注意眼角膜的保护。
（5）做好皮肤护理，防止压疮发生。
（6）做好导管护理，防止感染。
（7）加强口腔护理。
（8）长期卧床昏迷患者，保持关节功能位及适当被动活动。
. （9）保证营养的供给。
药物性瞳孔麻痹：最常见的是副交感神经抑制药，如阿托品等。
发生神经通路或中枢障碍：可表现为麻痹性瞳孔扩大或痉挛性瞳孔扩
大阿罗瞳孔（Argyll-Robertson）瞳孔：特点是双侧瞳孔缩小，且大小
不等瞳孔边缘不整齐，直接、间接对光反射均消失，而近反射存在，
瞳孔多不规则。
逆Argyll-Robertson瞳孔：仅反射中枢障碍，对光反射中枢良好，见于
.
4
颅内疾病：
局限性病变：如脑血管病变，颅内占位性病变，颅脑外伤
脑弥漫性病变：如颅内感染性疾病、蛛网膜下腔出血、脑水
肿等
*意识障碍的病因
.
5
颅外疾病：
急性感染性疾病：如各种败血症、感染中毒性脑病等 内分泌与代谢性疾病：如肺性脑病、肝性脑病、肾性脑病、糖尿病性昏 迷、甲状腺危象等 外源性中毒：包括药物、植物或动物类中毒等 缺乏正常代谢物质：如缺氧、缺血、低血糖等 水、电解质酸碱平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中 毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等 物理性损害：如日射病 、热射病、电击伤、溺水等
（十）
弛缓或下肢屈曲
.
15
* 意识障碍的实验室检查
尿常规：尿糖和酮体，尿蛋白，尿胆红素
血常规：白细胞，血红蛋白，血小板等
大便常规：镜检，隐血试验
脑脊液检查：压力，常规和生化等
呕吐物检查：怀疑药物或毒物中毒的均应检查
胃内容物
X线检查：有助于寻找隐藏的病因
CT或磁共振：对颅内.胸腔内.腹腔内病变有较
高的诊断价值。
* 检查方法及临床意义
肌力 双手同时迅速握紧检查手指，患侧握手较慢，力量稍轻。 双手指尽力分开后两掌相对，观察两手指间隙的大小，患侧指间隙较小。 两臂同时前伸，患臂会逐渐下垂。 仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋，或者双腿屈曲，使膝盖、髋关节 均呈直角，患侧小腿会逐渐下垂。
肌力分级： 0级 完全瘫痪，測不到肌肉收缩 1级 仅能測到肌肉收缩,但不能产生动作 2级 肢体在床面上水平移动,但不能抬离床面 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力 4级 肢体能做抗阻力动作，但不完全 5级 肌力正常
.
6
以意识水平降低为主
*意识障碍的分类
嗜睡：程度最轻的意识障碍，患者陷入持续的睡眠，给予较轻微的刺激即可被唤醒， 唤醒后能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激失去后又很快再入睡
昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压眶，摇晃身体）可被唤 醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊不清或答非所问
（1）有无相关疾病史或诱发因素。 （2）意思障碍的程度。 （3）密切观察瞳孔的变化，瞳孔、大小、光反等。 （4）密切观察患者的生命体征。 （5）做好皮肤、黏膜的评估。 （6）评估患者营养状况。 （7）观察有无抽搐、偏瘫等情况。
.
20
* 一般护理
（1）病室环境清洁通风，维持适当温湿度，床单位整洁，给予适当卧
辅助通气。
（2）维持有效循环功能，给予补液、强心、升压，纠正休克。
（3）有颅内压增高者给予脱水、降颅压，必要时行脑室穿刺引流。
（4）给予抗菌药物防治感染。
（5）控制过高体温和过高血压。
（6）控制抽搐。
（7）纠正水、电解质及酸碱平衡，补充营养。
.
19
（8）给予脑代谢促进药、苏醒药等。
护理评估要点
*意识障碍的护理
双侧瞳孔散大伴光反消失，是濒死状态的表现。双侧瞳孔大小不等常提示颅 内病变。双侧瞳孔不等大，且变化不定，可能是中枢神经炎和虹膜炎的神经 支配障碍。双侧瞳孔不等大且伴对光反射减弱或消失及神智不清是中脑功能 损害的表现。
.
23
* 病理性扩瞳与缩瞳
（1）病态性扩瞳： 麻痹性扩瞳：药物扩瞳（阿托品等） 眼病引起的麻痹性扩瞳（青光眼等） 神经麻痹性瞳孔扩大（动眼神经麻痹） （2）痉挛性扩瞳
（5）脑死亡：是指整个脑包括脑干的一切功能完全停止，呈不可逆 状态，患者出现不可逆的深度昏迷，完全没有反射和肌张力；无自主 呼吸，脑电图平直。
.
12
* 意识障碍的诊断
1.迅速准确询问病史 包括起病方式、首发症状、伴随症 状、发生环境及既往病史等. 2．全面而有重点的体格检查
（1）意识状态：确定有无意识障碍以及临床分类和分级
脑干损害的临床表现
损害水平 呼吸
闻脑
潮式呼吸
瞳孔
眼球运动
小、对光反射(十) 浮动、运动充分
运动反应 伸展过度
中脑
潮式呼吸 居中、固定、不规 只有外展运动 则
中脑下部或 长吸气呼 针尖大小、对光反射 只有外展运动
脑桥上部
吸
（十）
去皮质 去大脑
脑桥下部或 共济失调性 针尖大小，对光反射 无运动
延髓上部 呼吸
.
16
*正确的分析与判断
确定是否有意识障碍：木僵、癔症发作、发作性睡病 确定意识障碍的程度：临床上多使用昏迷评估量表法 确定意识障碍的病因 在救治的实践中去检验诊断的正确性。
.
17
*
GCS
睁眼
□自主睁眼4 □呼唤睁眼3 □刺痛睁眼2 □无反 应1
评 分
言语
□语言准确5 □语言混乱4 □语言错误3 □不解 之声2 □无反应1
18gcs睁眼自主睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2言语语言准确5语言混乱4语言错误3不解之声2无反应1运动遵令动作6疼痛定位5疼痛回缩4屈曲动作3伸展2无反应1gcs评分与神志的关系分数神志151214轻度意识障碍911中度意识障碍8分以下昏迷191迅速查明病因对因治疗2病因一时未明者给予对症治疗1保持呼吸道通畅给氧使用呼吸兴奋剂必要时建立人工气道呼吸机辅助通气
（3）闭锁综合征:脑桥腹侧病变所致。是指患者虽然意识清醒，认知功能也 没有任何损失. 但却由于全身随意肌(除眼睛外)全部瘫痪，导致患者不能活动、 不能自主说话的一种综合征. 可以通过不受瘫痪影响的眼睛传递消息（如眨眼、 移动眼球等）与他人沟通。
.
11
* （4）植物状态：指患者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，
（2）生命体征：体温.脉搏.呼吸.血压.
（3）气味：酒味提示急性酒精中毒；肝臭昧提示肝性脑
病；烂苹果味提示糖尿病酸中毒等
（4）皮肤粘膜：黄染提示可能是肝性脑病或药物中毒;发
绀提示心肺疾患；多汗提示有机磷中毒. 甲状腺危象或低
血糖；苍白见于休克、贫血或低血糖；潮红为阿托品类
药物中毒、高热等
.
13
*
（5）头面部: 注意头发内的皮下瘀斑或头皮血肿；鼻和耳道溢液或出 血常见于颅底骨折眼底视神经水肿为颅内压增高表现 （6）胸部：桶状胸、唇甲发绀、肺部听诊有啰音等提示有严重肺气 肿及肺部感染，可能合并肺性脑病。 （7）腹部：肝、碑大合并腹水者常提示为肝性脑病 （8）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肢：肌束震颤见于有机磷中毒双手扑翼样震颤多见于中毒性 或代谢性脑病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为 中毒贫血或重金属中毒。双下肢凹陷性水肿可能为心、肾或肝疾患。 （9）神经系统：重点检查脑膜刺激征和椎体束征。发热有脑膜刺激 征提示中枢神经系统感染，不发热而有脑膜刺激征见于蛛网膜下腔出 . 血。偏瘫对见于脑血管病或颅内肿1瘤4 。
.
28
* 肌容积：观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布
情况，两侧对比。肌萎缩见于下运动神经元性瘫痪，亦可见于各种肌 病
肌张力 ：是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时的阻力，其实
病态性瞳孔缩小：
直径小于2mm，或一侧瞳孔较对侧明显缩小。
（1）麻痹性缩瞳
（2）痉挛性缩瞳：
药物痉挛性缩瞳（吗啡、氯丙嗪等）；
眼病引起的痉挛性缩瞳（角膜炎、虹膜炎等）；
神经痉挛性缩瞳（脑炎、肿瘤等）
.
24
* 瞳孔的反射：对光反射是一种检查瞳孔功能活动的测验。
瞳孔反射异常的疾病有
眼内疾病：青光眼等。
.
10
* 特殊的意识障碍
（1）去皮质综合征：大脑脚以上或皮质受损所致。患者睁眼闭眼均无意识, 光反射、角膜反 射存在，对外界刺激无意识反应,无自发言语及有目的动作， 呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮貭强直姿势，常有病理征。因脑干上行网状激 活系统未受损，故保持觉醒一睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽。
（2）无动性缄默症：患者能注视检查者及周围的人,貌似觉醒，但不能言语, 不能活动；出现 大、小便失禁，肌肉松弛，但无锥体束征，保持觉醒一睡眠 周期。主要见于脑干上部或丘脑的网状激活系统受损,而大脑半球及其传出通 路无病变。