危重新生儿和早产儿病情告知书

危重新生儿和早产儿病情告知录
姓名性别日龄病区床号住院号
目前诊断：
由于病情重，可能出现一些合并症和后遗症，需要采取各种抢救措施：
1.体温不升、硬肿或预防体温不升，需入温箱或远红外线保暖。

2.呼吸系统：呼吸暂停、呼吸困难、新生儿呼吸窘迫综合征、肺炎、慢性
肺病（支气管肺发育不良）等，可导致呼吸衰竭，需吸氧、CPAP、气管插管、机械通气、NO吸入、应用肺泡表面活性物质等，可能发生氧气依赖，呼吸机依赖、感染等。

3.心血管系统：动脉导管开放、肺动脉高压、心力衰竭等，需药物或手术
结扎动脉导管、NO吸入等。

4.中枢神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑室周围白质软化、胆红
素脑病，可能出现抽搐、昏迷及/或脑干症状，远期可能出现脑瘫、癫痫、智力落后、行为及认知障碍，需对症、机械通气、亚低温、抗癫痫、康复治疗等。

5.消化系统：黄疸、胆汁淤积、胃食道返流、应激性溃疡、坏死性小肠结
肠炎，甚至发生肠穿孔、腹膜炎，需光疗、换血、手术等。

6.血液系统：贫血、溶血、血小板减少性紫癜、失血性休克，可致缺氧、
黄疸、血栓形成、出血不止、休克、DIC，需输血、换血、光疗等。

7.泌尿系统：少尿、多尿、肾脏损害、肾功能衰竭，需腹膜透析。

8.眼耳鼻喉：早产儿视网膜病、听力异常，可致盲、视力障碍、听力障碍。

9.感染：长期住院或应用侵袭性操作可发生院内感染。

10.营养：因疾病消耗以及摄入少，可出现营养不良，需静脉用高营养。

上述情况中，有些近期可危及生命，有些可导致远期合并症和后遗症。

这些都已向患儿法定监护人/受委托人作了说明，患儿法定监护人/受委托人表示理解。

患儿法定监护人/受委托人签名：
与患儿的关系：
告知医生签名：
年月日。