医疗广告审查申请表云南
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5、如申请影视、广播需提交光盘（一式三份）；
6、如申请网络类别，需提交《互联网医疗保健信息服务审核同意书》；
7、其它
经办人
身份证号
法定代表人签名___________________医疗机构公章
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：2014年月日
医疗机构
第一名称
发证卫生
行政部门
《医疗机构执业许可证》登记号
法定代表人
（主要负责人）
身份证号
校验有效期
壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）
医疗机构地址
所有制形式
医疗机构类别
集体
诊疗科目
内科：呼吸内科专业；消化内科专业/外科/耳鼻咽喉科/口腔科/皮肤科/医疗美容科/医学影像科；超声诊断专业/中医科/中西医结合科/疼痛科……
床位数
接诊时间
联系电话（区号）
邮编
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告审查申请表（一式一份）；
2、医疗广告成品样件表（一式八份）；
3、法ห้องสมุดไป่ตู้代表人承诺书（一式一份）；
4、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（一式一份，盖发证部门章）；
6、如申请网络类别，需提交《互联网医疗保健信息服务审核同意书》；
7、其它
经办人
身份证号
法定代表人签名___________________医疗机构公章
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：2014年月日
医疗机构
第一名称
发证卫生
行政部门
《医疗机构执业许可证》登记号
法定代表人
（主要负责人）
身份证号
校验有效期
壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）
医疗机构地址
所有制形式
医疗机构类别
集体
诊疗科目
内科：呼吸内科专业；消化内科专业/外科/耳鼻咽喉科/口腔科/皮肤科/医疗美容科/医学影像科；超声诊断专业/中医科/中西医结合科/疼痛科……
床位数
接诊时间
联系电话（区号）
邮编
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告审查申请表（一式一份）；
2、医疗广告成品样件表（一式八份）；
3、法ห้องสมุดไป่ตู้代表人承诺书（一式一份）；
4、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（一式一份，盖发证部门章）；