2018年理赔客服部非车险理算核赔室绩效考核办法

2018年非车险理算核赔室绩效考核办法
为充分发挥绩效考核激励约束作用，将管理室工作目标与公司目标有效结合，提升理赔客服部各管理室负责人对各项数据指标及本条线理赔客服工作的管理职能，力争我公司各项指标在行业及全国系统排名靠前，结合非车险条线工作实际，特制定本绩效考核办法。

一、考核对象
非车险理算核赔室全部员工（不含经理）。

二、考核时间
2018年分月度进行考核。

三、考核内容
本考核办法按岗位进行考核，分为非车险核赔岗和非车险理算岗，包括KPI指标达成情况（权重60%）、工作质量（权重20%）、工作效率（权重15%）、执行力(5%)和加扣分项。

（一）非车险核赔岗
1.KPI指标达成情况（权重60%）
（1）非车财险（不含信保）考核口径综合赔付率（含间接理赔费用）:权重10分
计分说明：考核值≤55%为达标，每低于目标值1个百分点，加0.5分，最高加5分，每高于目标值1个百分点，扣0.5分，扣完为止；不足1个百分点按照比例计算。

计算公式：综合赔付率=（赔付支出-摊回赔付支出+提取保险责任准备金-摊回保险责任准备金）/(保险业务收入-分出保费-提取未到期责任准备金)
（2）意外险考核口径综合赔付率（含间接理赔费用）:权重10分
计分说明：考核值≤48%为达标，每低于目标值1个百分点，加0.5分，最高加5分，每高于目标值1个百分点，扣0.5分，扣完为止；不足1个百分点按照比例计算。

计算公式：综合赔付率=（赔付支出-摊回赔付支出+提取保险责任准备金-摊回保险责任准备金）/(保险业务收入-分出保费-提取未到期责任准备金)
（3）非车财险未决存量占比：权重10分
计分说明：考核值≤25%为达标，低于目标值2个百分点以上加1分，每再降低1个百分点，加1分，最高加5分。

每高于目标值1个百分点，扣 0.5分，扣完为止；不足1个百分点按照比例计算。

计算公式：非车财险未决案件总量控制=非车财险未决案件存量/滚动12个月有效报案
（4）意外险未决存量占比：权重10分
计分说明：考核值≤25%为达标，低于目标值2个百分点以上加1分，每再降低1个百分点，加1分,最高加5分.每高于目标值1个百分点，扣 0.5分，扣完为止；不足1个百
分点按照比例计算。

计算公式：意外险未决案件总量控制=意外险未决案件存量/滚动12个月有效报案
（5）非车险小额快赔案件占比：权重10分
计分说明：考核值≥50%。

每低于目标值1个百分点，扣0.5分，扣完为止；不足1个百分点按照比例计算。

计算公式：小额快赔案件数量/小额案件数量*100%≥50%。

非车险小额快赔案件含义：指赔付金额10000元（含）以内在报案后15天以内结案的案件。

（6）非车险减损金额：权重10分
计分说明：考核值年度目标≥600万元。

下半年开始每月按照完成序时进度累计考核，考核得分=核减金额/序时
进度目标金额*10，最高得10分。

2.工作质量（权重20%）
（1）理赔资料是否齐全有效
对各类型案件所需资料确保齐全有效，未按照要求审核的，每案扣0.2分，主要如下：
①注销/零结案件是否有中支签批注销审批表或客户放弃索赔声明；对于估损金额较高、涉及人伤等高风险案件应指导中支进行会审，上传中支会审表，确保资料齐全有效；
②内部拒赔案件提供客户放弃索赔声明，外部拒赔案件提供警官证（第三方提供调查报告）、客户放弃声明及公安等
部门拒赔相关资料，第三方调查公司需提供第三方增值税发票，拒赔金额超10万元的，指导理算岗或中支公司相关人员通过OA上报总公司审核，并系统上传OA审核截屏；
③审核金额超1万元案件，需提供反洗钱资料，被保险人为个人，提供被保险人身份证（正反面），被保险人为单位，提供被保险人营业执照（盖章）；支付第三者个人的，提供三者身份证（正反面），支付第三者单位，提供三者单位营业执照（盖章）；支付第三方代索赔单位，应确保第三者为签订代索赔协议的合作单位；
④诉讼案件审核。

确保各项直接理赔费用正确，且资料齐全。

风险代理案件，需提供风险代理合同，风险代理OA审批，风险代理费发票；上诉案件、追偿案件，提供法院诉讼发票或收据，追偿案件提供人伤法务室审批表；重新鉴定案件，提供鉴定发票；
⑤其他直接理赔费用审核。

外省重大调查费用、开庭费用，仅承担过路过桥费，住宿费，并提供出差审批表；诉讼案件复印费、公告费等需提供法院相应的收据或通知；
⑥强制支付垫付案件审核。

强制支付垫付案件需确保案件资料齐全有效，标的车辆照片、车架号、双证、交警认定书（垫付通知书注明有责的可后期提供）、垫付通知书、用药费用明细；
⑦邮寄分公司纸质资料审核，应确保案件资料齐全有效，
单证粘贴规范，不合格案件及时指导中支进行补充；
⑧追偿案件系统操作，对需追偿案件，核赔人员核赔通过时立即发起追偿；
（2）案件合规性
①理算及核赔人员未提出具体审核要求，导致案件通过的，足以影响案件赔付金额的，每案扣核赔人员0.5分；
②对于分公司稽核发现的错、假案件，或经过中支人员等人员发现的错假案件，对理算及核赔人员每案扣2分；
③因理算人员工作失误导致退票的，理算及核赔人员每案扣0.5分；
特殊考核：对于因理算人员录入失误导致赔款错付的案件，核赔人员审核通过的，后期追回赔款并正确支付的，按照错付金额的10%以内，不低于100元进行处罚；后期无法追回赔款的，按照错付金额的50%以内，不低于200元进行处罚；被总公司理赔稽查发现案件存在错误的，根据案件错误类型，每案扣罚责任人50元，当月考核；
以上工作质量考核扣分总计20分，扣完为止。

4.工作效率：权重15%
（1）非车财险核赔时效
10万元（含）以下案件，日清日结；
10万元以上的案件，自纸质案件资料转给核赔人员之后48小时内审核完毕；
重大疑难案件涉及复杂机器设备和众多定损项目72小时内审核完毕；
系统补报案处理案件，日清日结;
其他审批类工作，24小时处理完毕。

（2）意健险核赔时效
5万元(含)以下案件，日清日结；
5万元以上案件，系统提交后24小时审核完毕；
20万元以上案件，接到纸质资料后24小时内通过OA上报总公司审核。

其他审批类工作，24小时处理完毕。

说明：以上执行时间为周一至周六。

以上情形每产生1笔超时效案件，扣1分。

5.工作执行力：权重5%
工作执行力的考核，实行扣分制。

（1）对总、分公司要求上报的各类材料，不报、漏报、迟报、错报的，每次扣2分。

（2）未严格按照非车险理赔的相关标准和流程操作，每次扣1分。

（3）每月整理并上报规范案例及问题案例各2笔，形成案审通报，每月5日前上报科室负责人。

每缺少1笔，扣2分。

（4）未按科室负责人要求在规定时间内完成交代工作
或推诿、拒绝处理上述工作的，每次扣5分。

以上最高扣5分。

（二）非车险理算岗
1.KPI指标达成情况（权重60%）
（1）非车财险（不含信保）考核口径综合赔付率（含间接理赔费用）:权重10分
计分说明：考核值≤55%为达标，每低于目标值1个百分点，加0.5分，最高加5分，每高于目标值1个百分点，扣0.5分，扣完为止；不足1个百分点按照比例计算。

计算公式：综合赔付率=（赔付支出-摊回赔付支出+提取保险责任准备金-摊回保险责任准备金）/(保险业务收入-分出保费-提取未到期责任准备金)
（2）意外险考核口径综合赔付率（含间接理赔费用）:权重10分
计分说明：考核值≤48%为达标，每低于目标值1个百分点，加0.5分，最高加5分，每高于目标值1个百分点，扣0.5分，扣完为止；不足1个百分点按照比例计算。

计算公式：综合赔付率=（赔付支出-摊回赔付支出+提取保险责任准备金-摊回保险责任准备金）/(保险业务收入-分出保费-提取未到期责任准备金)
（3）非车财险未决存量占比：权重10分
计分说明：考核值≤25%为达标，低于目标值2个百分点
以上加1分，每再降低1个百分点，加1分，最高加5分。

每高于目标值1个百分点，扣 0.5分，扣完为止；不足1个百分点按照比例计算。

计算公式：非车财险未决案件总量控制=非车财险未决案件存量/滚动12个月有效报案
（4）意外险未决存量占比：权重10分
计分说明：考核值≤25%为达标，低于目标值2个百分点以上加1分，每再降低1个百分点，加1分,最高加5分.每高于目标值1个百分点，扣 0.5分，扣完为止；不足1个百分点按照比例计算。

计算公式：意外险未决案件总量控制=意外险未决案件存量/滚动12个月有效报案
（5）非车险小额快赔案件占比：权重10分
非车险小额快赔案件占比≥50%为达标，每低于目标值1个百分点，扣 0.5分，扣完为止；不足1个百分点按照1个百分点计算。

非车险小额快赔案件含义：指赔付金额10000元（含）以内在报案后15天以内结案的案件。

计算公式：小额快赔案件数量/小额案件数量*100%≥50%。

（6）非车险减损金额：权重10分
计分说明：考核值年度目标≥600万元。

下半年开始每
月按照完成序时进度累计考核，考核得分=核减金额/序时
进度目标金额*10，最高得10分。

2.工作量
按计件工作量考核确定绩效工资总额基数，并根据绩效考核得分确定最终绩效得分。

3.工作质量（权重20%）
（1）理赔资料是否齐全有效
对各类型案件所需资料确保齐全有效，未按照要求理算的，每案扣0.2分，主要如下：
①注销/零结案件是否有中支签批注销审批表或客户放弃索赔声明；对于估损金额较高、涉及人伤等高风险案件应指导中支进行会审，上传中支会审表，确保资料齐全有效；
②内部拒赔案件提供客户放弃索赔声明，外部拒赔案件提供警官证（第三方提供调查报告）、客户放弃声明及公安等部门拒赔相关资料，第三方调查公司需提供第三方增值税发票，拒赔金额超10万元的，指导中支公司相关人员通过OA 上报总公司审核，并系统上传OA审核截屏；
③理算金额超1万元案件，需提供反洗钱资料，被保险人为个人，提供被保险人身份证（正反面），被保险人为单位，提供被保险人营业执照（盖章）；支付第三者个人的，提供三者身份证（正反面），支付第三者单位，提供三者单位营业执照（盖章）；支付第三方代索赔单位，应确保第三者为签订代
索赔协议的合作单位；
④诉讼案件理算。

确保各项直接理赔费用正确，且资料齐全。

风险代理案件，需提供风险代理合同，风险代理OA审批，风险代理费发票；上诉案件、追偿案件，提供法院诉讼发票或收据，追偿案件提供人伤法务室审批表；重新鉴定案件，提供鉴定发票；
⑤其他直接理赔费用理算。

外省重大调查费用、开庭费用，仅承担过路过桥费，住宿费，并提供出差审批表；诉讼案件复印费、公告费等需提供法院相应的收据或通知；
⑥强制支付垫付案件理算。

强制支付垫付案件需确保案件资料齐全有效，标的车辆照片、车架号、双证、交警认定书（垫付通知书注明有责的可后期提供）、垫付通知书、用药费用明细；
⑦邮寄分公司纸质资料理算，应确保案件资料齐全有效，单证粘贴规范，不合格案件及时指导中支进行补充；
（2）案件合规性
①理算及核赔人员未提出具体审核要求，导致案件通过的，足以影响案件赔付金额的，每案扣理算人员0.5分；
②对于分公司稽核发现的错、假案件，或经过中支人员等人员发现的错假案件，对理算及核赔人员每案扣2分；
③因理算人员工作失误导致退票的，理算及核赔人员每案扣0.5分；
特殊考核：对于因理算人员录入失误导致赔款错付的案件，核赔人员审核通过的，后期追回赔款并正确支付的，按照错付金额的10%以内，不低于100元进行处罚；后期无法追回赔款的，按照错付金额的50%以内，不低于200元进行处罚；被总公司理赔稽查发现案件存在错误的，根据案件错误类型，每案扣罚责任人50元，当月考核；
以上工作质量考核扣分总计20分，扣完为止。

4.工作效率：权重15%
同非车险核赔岗。

5.工作执行力：权重5%
同非车险核赔岗。

四、加扣分项
加、扣分项在总得分的基础上进行加扣分。

1.提出的意见和建议有利于今后理赔客服管理被总经理室采纳的，每次加2分。

2.管理室人员协助总公司完成课题研究、试点工作，或被总公司借调参与的总公司工作的，每次/每月加5分。

3.在总、分公司举办的理赔客服活动或竞赛活动中，个人排名前三名的分别加3、2、1分。

4.被中支公司或客户有效投诉的，每次扣2分。

5.员工对上报工作量负直接责任，虚报一件扣2分。

6.被保险监管部门、总公司、保险行业协会或政府其
他机构通报批评的，每次扣5分。

7、不利用公司、部门、科室的言行，每次扣5分。

五、考核绩效
（1）考核计分
月度绩效考核得分=KPI指标得分+工作质量得分+工作效率得分+工作执行力得分+加扣分项
（2）考核工资
1.绩效考核得分≥100分，月度绩效工资为全额绩效工资。

2.绩效考核得分小于100分，考核月度绩效工资=月度应发绩效*月度绩效考核得分/100
非车险核赔岗月度绩效工资=绩效工资基数*月度绩效考核得分；
非车险理算岗月度绩效工资=计件工作量*计件工资系数*月度绩效考核得分。

六、补充说明
（1）月度平均分超过100分以上，且年度考评结果为“卓越”，可以在岗位职级晋级中进行加分。

（2）一票否决制
无论任何原因及理由员工之间发生争吵、肢体冲突等影响团结的行为，当事人当月绩效考核为零分；员工与上级发生冲突的，该员工当月绩效考核为零分。

情节严重
的，上报总经理室严肃处理，直至开除。