IgA肾病的临床病理护理调查

IgA肾病的临床病理护理调查
本文 IgA肾病(IgAnephropathy，IgAN)为一种免疫病理诊断，是以
IgA或IgA为主的免疫球蛋白伴补体C3呈颗粒状沉积于肾小球系膜区
的临床病理综合征，它属于一种特殊类型的肾小球肾炎，占原发性肾
小球疾病的26%～34%［1］，该疾病多发于儿童和青年，男女比例约为2：1，起病前多有上呼吸道感染等诱因，临床表现多种多样，以发作
性肉眼血尿和(或)持续性镜下血尿最为常见，可伴蛋白尿。

部分患儿
表现为肾病综合征、急性肾炎综合征，甚至急进性肾炎综合征，可并
高血压及肾功能减退。

现对近年来IgAN临床和病理方面的新进展进行
综述，以加深临床医师对该病的认识。

1临床研究进展
1．1临床分型参照2010年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制订的
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南，建议将我国儿童原发性IgAN临床表
现分为以下7种类型［2］：(1)孤立性血尿型;(2)孤立性蛋白尿型
(24h尿蛋白定量＜50mgkg－1);(3)血尿和蛋白尿型;(4)急性肾炎型;(5)肾病综合征型;(6)急进性肾炎型;(7)慢性肾炎型。

1．2临床特点
1．2．1血尿发作性肉眼血尿是IgAN的首发及突出表现，多在呼吸道感染后出现，感染控制后肉眼血尿消失；但也有部分患儿表现为单纯
镜下血尿，夏正坤等［3］对256例IgAN患儿［年龄(9．6±2．7)岁］的研究显示，孤立性血尿型134例，占53．2%。

其中肉眼血尿53例，镜下血尿81例。

目前普遍认为发作性肉眼血尿患儿的预后好于表现为
镜下血尿的患儿［4］，可能是因为患儿家长早期予以重视，及早进行
肾活检并进行干预相关。

如Wakai等［5］对日本2269例IgAN的研究
显示：轻微血尿(RBC1～29个/HP)与终末期肾病(ESRD)的相关性明显高于严重血尿(RBC≥30个/HP)，且与年龄无关，其中7aESRD的累积发病率：轻微血尿为14．7%，而严重血尿只为7.9%;Glassock［6］认为持
续镜下血尿时间超过6个月是IgAN临床和病理的危险因素;蔡勇等［7］
报道单纯镜下血尿与发作性肉眼血尿IgAN患者比较，其肾脏的病理分
级无明显差别，提示单纯镜下血尿者肾脏病理严重水准并不轻于发作
性肉眼血尿者，血尿严重水准与病理严重水准不呈正相关，单纯镜下
血尿者也应尽早进行肾活检，以明确肾损害的水准，及时进行干预，
延缓疾病发展。

1．2．2蛋白尿多项研究证实，蛋白尿是影响IgAN预后的独立危险因素。

有学者对58例单纯蛋白尿与蛋白尿伴血尿的成人IgAN患者进行
分析发现，与反复发作性肉眼血尿患者比较，临床表现以单纯蛋白尿
为主的患者高血压发生率、尿蛋白定量、血肌酐水平均较高，病理分
级也较重，预后较差［8］。

Reich等［9］也发现24h尿蛋白定量的下降为预后的良好指标。

此外，尿蛋白的组成也和预后相关，吴杰等［10］对143例原发性IgAN患者尿蛋白成分进行研究，显示α1-微球蛋白(α1-MG)随着临床及病理各项指标加重均明显升高，因此，尿
α1-MG明显升高提示预后不良。

此外，Peters等［11］对IgAN患者
随访分析中发现尿肾损伤因子-1(KIM-1)和嗜中性粒细胞相关明胶酶蛋
白(NGAL)升高是IgAN发展为ESRD的危险因素。

此外，Xu等［12］对IgAN产生蛋白尿的机制进行研究，发现伴蛋白尿的IgAN患者中存有足细胞损伤，表现为足细胞周期调节蛋白、结构蛋白的改变，足突融合
及足细胞数目减少。

1．2．3高血压IgAN是实质性高血压的重要原因之一。

石咏军等［13］对507例肾功能正常的IgAN患者高血压特点进行研究，结果显示IgAN 患者中高血压的发生率为35．6%。

Seeman等［14］对28例IgAN患儿
进行动态血压监测，发现54%的患儿有高血压，平均动态血压的数值晚上高于白天，IgAN病理分型为Ⅲ～Ⅳ型的患儿高血压的发生率高于病
理分型为Ⅰ～Ⅱ型患儿(67%vs38%)，但二者无统计学差异(P=0．13)。

近年来，肾血管病变越来越受到重视，大量研究发现，IgAN患者中小
动脉壁增厚是影响IgAN患者高血压发生的独立危险因素。

Wu等［15］研究发现，与非IgAN患者相比，IgAN患者高血压的发生率较高，发病年龄较轻(＜35岁)，肾损害水准较重，高血压可引起小动脉性肾硬化，而肾血管病变又会促进高血压的发展。

1．2．4肾功能不全胡振伟等［16］对成人IgAN研究发现，临床表现为慢性肾小球肾炎和急进性肾炎的IgAN，其病理类型较差，易伴肾功
能不全，建议该类患者早期进行肾活检。

在儿童中，慢性肾功能不全
少见，急性肾功能不全(ARI)在临床表现为肉眼血尿的IgAN患儿较常
见［15］，成人资料显示表现为肉眼血尿的IgAN发生ARI后，约25%
的患儿肾功能不能恢复至基础水平［17］。

2病理研究进展
2．1病理分型参照2010年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制订的
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南，推荐其为现阶段我国儿童原发性
IgAN病理分级参照标准［2］：Ⅰ级：绝大多数肾小球正常，偶见轻度系膜增宽(节段)伴/不伴细胞增殖;Ⅱ级：50%以下肾小球局灶节段性系
膜增殖或硬化，罕见小的新月体;Ⅲ级：轻至中度弥散性系膜细胞增殖
和系膜基质增宽，偶见小新月体和球囊黏连;Ⅳ级：重度弥散性系膜细
胞增殖和基质硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体(＜45%);Ⅴ级：病变性质类似Ⅳ级，但更严重的是，＞45%肾小球伴新月体形成。

2009年国际肾脏学会提出了牛津分型［18］系统，此方法包含4个参数，即系膜增殖水准评分、节段性肾小球硬化、毛细血管内增殖和肾
小管萎缩或间质纤维化，这4种病变是评价IgAN预后的独立危险因素。

相比较而言，牛津分型能够更清楚客观地判断肾脏损害水准。

在儿童IgAN中，虽然系膜增生及毛细血管内增生常见，而肾小球硬化和肾小
管间质病变少见，但与成人比较，牛津分型在预测肾功能及IgAN的肾
脏存活率方面是无差异的，因此，该分型同样适合于儿童IgAN。

2．2肾小管间质病变近几年随着大量研究的深入，人们认识到肾间质血管病变、肾间质纤维化、系膜增殖、肾小球硬化、间质炎性细胞浸
润相互关联，相互促进。

文献报道，IgAN肾间质血管病变、肾小球病
变和肾小管间质损害存有直接关系，且互为因果，三者之间形成相互
促进的恶性循环，导致ESRD出现［19］。

研究表明，随着肾小管间质
病变水准加重，蛋白尿、肌酐等反映肾功能的临床指标也加重［20］。

肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化均为不可逆性病变，失去治
疗价值，但肾小管间质炎性反应则为急性病变，对糖皮质激素治疗有
反应，为可逆性病变，正如Myllym|ki等［21］报道，肾小管间质炎
性反应的严重水准及肾小管间质CD3+T细胞浸润是影响IgAN预后的危
险因素，糖皮质激素可抑制其炎性反应，改善其预后。

2．3新月体形成与IgANBitencourt等［22］的随访研究发现伴新月
体形成的IgAN与血肌酐升高、蛋白尿增加和发生高血压的概率高相关。

Bazzi等［23］对病理类型表现为新月体型的IgAN患者研究发现，与
无新月体形成的IgAN比较，细胞性新月体百分比和肌酐水平无相关性，疾病进展的危险性无明显差别，其原因是细胞性新月体反映毛细血管
襻的急性损伤，是可逆性损伤，治疗反应相对好，而纤维性新月体代
表着不可逆性损伤，治疗反应较差，因此，在细胞性新月体期应积极
治疗，可改善预后。

2．4免疫球蛋白沉积有学者认为系膜区仅有IgA沉积者预后好，有
IgG和(或)IgM沉积者其肾脏损害水准及预后较差。

Tissandié等［24］研究发现，系膜区IgG沉积是肾功能不全的独立危险因素，推测可能
是IgG易与糖基化缺陷的IgA1形成复合物，其共同激活系膜细胞，促
进其产生炎性反应，加重肾脏损害。

但是，更多资料显示IgAN预后和
系膜区免疫沉积种类(IgG、IgM、C3)无关。

国外学者研究发现，系膜
区C4d的沉积为预后不良的危险因素，系膜区C4d沉积为补体的凝集
素旁路途径活化的标志，而后者则会加重肾脏损害［25］。

虽然IgAN曾被认为是一种良性疾病，但一些长期随访研究表明该病
是引起肾衰竭的较常见原因，有成人资料显示，25%～30%发病者20～
25a出现ESRD［26］，而儿童资料显示约15%的患儿10a内出现ESRD ［22］，需要进行长期的肾脏替代治疗，严重影响了患者的健康，故
对于IgAN患者早期行肾活检非常重要，可了解其病理类型及肾损害水准，并结合临床表现制定个体化的治疗方案进行积极干预，保护其肾
功能。

IgA肾病的临床病理护理调查。