颈动脉内膜剥脱ppt课件

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附壁血栓型
斑块继发血栓形成,颈内 动脉似乎仍有血流通过， 但切开后有大量血栓， 显然不适合支架。
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此病人为隔膜型，植放支 架较为合适
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总 结2
• 由于脑保护伞的使用，颈动脉支架更趋于安全； 但当有附壁血栓时，造影时高压注射、导丝及 脑保护伞穿过狭窄，随时可能使血栓脱落。且 由于再狭窄发生率高，再次阻塞后手术困难， 且费用昂贵，因此在选择病人时仍应仔细考虑。
– 狭窄>75%，每年神经系统症状发生率 22% ， 每年卒中发生率为5%
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颈动脉狭窄的原因
• 先天性 • 肌纤维发育不良 • 动脉炎 • 动脉粥样硬化
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颈动脉狭窄的分类
• 轻度（狭窄程度小于30%） • 中度（狭窄程度30%-69%） • 重度（狭窄程度70%-90%）
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• 而内膜剥脱术技术已较为成熟，手术简单，费 用低。据国外文献统计，50个月ICA再狭窄率 为2.5%，完全闭塞率为0.2%。
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结 论１
• 颈动脉狭窄程度结合斑块性质决定手术。 • 推荐术前了解心血管情况。 • 术中常规使用转流管。 • 颈内动脉直径<6mm应补片加宽。 • 对颈动脉狭窄的治疗推荐CEA。
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如果CTA已经明 确，特别是狭窄 达成90%以上， 最好不要行颈动 脉造影。曾有在 造影后发生大面 积脑梗塞而死亡。
CT颈动脉 三维成像 可以明确
诊断
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血管造影术
• 血管造影术不是常规的检查
– 颈动脉造影术引起卒中的发生率0.5% - 1.2%
• 单独无创性检查可以明确诊断 • 血管造影仅是为进一步治疗服务 • 可以确定是否外科治疗和末梢血液循环状态 • 可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象
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讨1 论
1、血流阻断后血压不要 太低，以保证健侧血供； 血流恢复后，均须使用 20%甘露醇降颅压，以预 防脑再灌注损伤；
并发症和远期通 畅率与手术操作 及术中术后处理 关系密切。
建议: 常规放置引流 管,以预防血肿.
2、术后适当使用降血压药， 以预防脑血管意外；
3、取栓或内膜剥脱后， 颈内动脉须放血５－１０ ＭＬ， 剥脱部位冲洗干净， 预防微栓子，发生脑梗塞。
NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group 成 立了多中心的“颈动脉内膜剥脱与支架疗效评 估”组织（CREST）。目前尚无明确定论。
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支架与CEA的选择
文献报道将斑块分为四类
一、钙化斑块型：内膜完整，内膜下主要为钙化物 二、粥样斑块型：内膜完整，内膜下为胆固醇油脂 三、纤维膈膜型：狭窄主要为增生的纤维膜状组织 四、附壁血栓型：狭窄处有溃疡，有陈旧的血栓或 纤维蛋白物沉积
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颈动脉狭窄的临床表现
• 有的无症状 • 头晕 • 短暂性脑缺血（TIA） • 脑梗塞
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治疗情况
• 颈动脉内膜切除术（CEA） • 颈动脉血管内支架成形术（CAS）
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概述
• 1954Eastcott and DeBakey最早 报道成功完成颈动脉血栓内膜切 除术，为治疗此病打开了希望之 门。经过五十余年的发展，大量 的临床病例，已被公认为治疗颈 动脉狭窄和闭塞症的一种行之有 效的方法
• 每年新增病例150万/年
• 卒中的发生率 >700,000人 / 年
– 72% 的缺血性卒中发生于65岁以上的人群
• 在所有慢性疾病治疗机构中15%是卒中
患者
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颈动脉疾病的自然史
• 原发性缺血性卒中的死亡率为 15%-33%
• 继发性卒中死亡率 =5%-20%/年. (6-12%/年)
– 细线样图象
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术前禁用 颈动脉压 迫试验 (Matas)；
准备好大 隐静脉， 或人造血 管补片， 以备不测 之需。
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颈动脉内膜剥脱术
操用分 作尖离 方刀颈 法切动 简开脉 单，分 。用叉
内， 膜并 剥置 离带 器， 剥阻 离断 斑后 块， 。
颈外动脉
颈总动脉
颈内动脉
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相对适应症
• 近6个月TIA发作，狭窄 50%-69% • 进行性脑卒中，狭窄≥70% • 近6个月轻-中度脑卒中，狭窄 50%-69% • 狭窄≥70% 同时须行CABG
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不肯定的适应症
• TIAs 发作，狭窄 <50% • 轻度脑中风，狭窄 <50% • TIAs 发作，狭窄<70% 同时需CABG • 有症状的急性颈动脉血栓
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下列情况不适合手术
• 中度中风，狭窄<50%, 未服阿斯匹林 • 单纯TIA,狭窄 <50%,未服阿斯匹林 • 高危患者，多次TIAs发作,未服阿斯匹林 • 高危患者，轻-中度脑梗塞,狭窄<50%,未服阿斯
匹林 • 急性夹层，应用肝素且无症状
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诊断与检查
大部分经颅脑多普勒超声筛选而得，然后经 CT血管成像和颈动脉造影确诊。
• 短暂性缺血(TIA) 5年内引起卒中30-35%
– 第1年10% ，之后以每年6%递增
• 无症状的颈动脉狭窄
– 狭窄程度 >50% 每年有 4% 发生卒中
– >80%，出现症状或闭塞每两年就增加 35%的危
险性
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无症状性颈动脉疾病自然史
• Roederer Stroke 1984, 167名有血管杂音的患者
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残端的内膜固定应视情 况而定。
讨3 论
没有必要过分地强调阻 断时间，据DOPPLER探 测，当狭窄大于80%以 上时，颅内侧支丰富。
最后开放颈内动脉
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颈动脉的使用补片
近年来，许多文献CEAP明显提高了远
期通畅率。但延长了手术时间，增加了
发生并发症的几率。
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颈动脉转流管的使用
当双侧狭窄或 程度小于80%， 预计阻断颈动 脉时间较长， 可以使用颈动 脉转流管。
手术前准备好颈动脉转流管
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支架与内膜剥脱术的比较
•
支架
• 优点：创伤小，无手术所致的神经损伤，住院 时间短。手术死亡率明显降低。
• 缺点：费用昂贵，对于严重狭窄者风险加大。
•
手术
• 优点：病变已切除，对于补片的病人远期通畅 率明显提高。费用低。
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术中颅脑多普勒监测
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术中使用颅 脑超声，观 测颈动脉阻 断前后颅内 血流量的变 化，以及开 放血流后微 栓子进入颅 内的情况。 但实际上毫 无意义，对 手术无任何 帮助。 21
球囊阻断颈内动脉
如果斑块部位较高， 建议不使用无创阻断 钳，而用4F取栓导管 插入颅底，充起球囊 阻断血流，既防栓子 进入颅内，又可防止 颈内动脉因易脆而被 阻断钳损伤。 同时又减少了对颈内 动脉的过多分离。
颈动脉内膜剥脱术
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1
概况
• 颈动脉狭窄和闭塞是最常见的颅外阻塞 性脑血管病，常导致偏瘫失语甚至死亡。
• 1995年，Mattos报道美国一个社区医院3 年治疗病例2243例。
• 随着国人生活水平的提高，颈动脉硬化 在我国也将越来越多。
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发病情况
• 脑血管病是死亡的三大病因之一 • 20-30%的中风是因为颈动脉狭窄或闭塞 • 中风的发病率高、致残率高和死亡率高
• 缺点：手术风险加大，术后并发症相对较多。
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总结 1
• 自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后， 其技术也日益成熟。使CEA这一传统的方法受 到挑战。
• 为了比较二者的疗效，Europeran Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group and
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结论２
• 次全闭塞合并血栓形成的病例，如病程 少于２周，超声诊断是颈动脉狭窄合并 血栓形成的病例可考虑手术．
• 如对侧狭窄大于７５％，应先行近闭塞 侧，后择期行对侧手术．
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建议
• 如果病人经济困难，估计能经受麻醉和手术，建议行 CEA。故意诱导病人行支架治疗是不合适的行为。
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突发急性脑梗塞应 争取尽可能早地手 术。由于病人偏瘫 或昏迷，手术风险 大。
右侧颈 动脉内 继发大 量血栓
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结果
围手术期死亡率为1.7%。 手术死亡率为0.8%。 神经并发症：4% 总的并发症发生率：6.8%
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结果
颈动脉阻断时间为7--35 分钟
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概述
• 由于颈动脉具有高度的风险性， 1995年才开始球囊扩张和支架介 入治疗，但脑梗塞的发生率仍较 高。近年来随着脑保护伞的出现 和不断改进，风险性已明显缩小， 因此颈动脉支架已广泛开始推广。
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手术指征
• 年龄在80岁以下； • 无明显的心肺疾病； • 估计能耐受麻醉和手术的打击； • 不论有无症状病人，狭窄程度大于70%。
• 如果病人及家属不同意使用颈动脉保护装置，建议不 要行支架治疗。
• 如果病人高危，又无经济条件，建议放弃干预治疗。
• 如果决定支架治疗，为慎重起见术前最好用彩超检查 是否存在漂动的附壁血栓。
• 对于严重狭窄者，如一般情况良好，建议ＣＥＡ。
• 对于实行支架治疗者，为防止一过性脑缺血选择全麻
较为安全。
– 每年神经系统症状发生率为4%
– 狭窄为 80%，半年出现症状或闭塞为35% ，1 年 为46%
• Moore Ann Surg 1985 294名患者狭窄>50%
– 每年神经系统症状发生率为15%
– 狭窄1% - 49%，每年神经系统症状发生率为3%
• Chambers & Norris N Eng J Med 1986 500名患者