腹腔间隙综合症(ACS)

胃肠粘膜酸中毒
腹内高压
未缓解
水肿
低温 酸中毒
氧自由基增加 腹腔内出血
ACS
远隔脏器损伤
六、对腹壁的影响 • 腹内压达15mmHg,开始影响筋膜血运 • 直接压迫微血管和腹壁下血管 • 减少腹壁切口的氧供和营养的供应， 增加切口感染和裂口的机会 • 腹带帮扎过紧可能进一步影响腹壁筋 膜的血运
治疗
再灌注损伤
成功的减压、病人状况、生理指标的明显改善，并不是 万事大吉，要充分注意相关组织器官的再灌注损伤。 再灌注能造成严重后果 1.得当的静脉补液和严密的血流动力学监测能成功地避免 再灌注损伤的发生。 2.动脉置管、中心静脉置管、持续监测混合静脉氧饱和度 和中枢体温。充分发挥ICU在检测及检测下指导治疗的优 势。
术中预防（临时关腹策略）
临时关腹：当患者有腹内高压的危险因素时，一期关闭腹 腔将导致腹腔内容物拥塞，极易发生腹内高压或腹腔室 隔综合征。可以采用某些方法封闭腹腔，待腹内高压的 诱发因素解除后再最终缝合腹腔。采用无张力、保水的 盖膜临时关腹可防止腹腔内液体丢失和内脏疝出。“拉 链技术”的应用可使再次开腹更加方便。腹内压监测可 用于确定最终关腹的时机。全身氧合良好、血容量正常 和凝血障碍纠正也都是必要的先决条件。
急性胰腺炎
急性肠麻痹
腹内压的测量方式
• • • •
经鼻胃管测胃内压力（相关性差） 下腔静脉测压（属于有创监测） 腹腔置管，直接腹腔内测压 膀胱测量（相关性好）
腹内压的测量
生理盐水
50-100ml
膀胱
Foley导尿管 压力传感器
发病机制
ACS是一种危重征象，其危险不仅局限于腹腔， 可以通过直接间接方式影响机体多个器官和系统， 最易累及心血管系统、呼吸系统和泌尿系统，其 次是胃肠道、肝脏、腹壁等。
ICU治疗
1.及时有效的液体复苏 充分的液体复苏扩容对器官功能 的维护是十分重要的。在IAH或ACS情况下，通常有效 循环血容量是不足的。所以要给予及时有效的液体输 入，在输液的液体选择上注意晶体和胶体的合理比例 ，液体复苏的前期晶体和胶体的比例1：1，在液体复 苏成功后可按照2：1的比例来选择扩容，保持有效循 环血容量。大量输液的同时应注意酸碱平衡和电解质 监测，维持水电解质平衡，保持机体内环境的稳定。
2 • 原发ACS：各种腹部病变 • 继发ACS：腹部以外病变（液体复苏） （烧伤、腹部以外外伤）
ACS的诊断
1.诊断主要靠病史和体征，大部分病人，都有腹部外伤或 者择期手术病史，体征随病情的变化，有区别。 2.早期体征是腹部膨隆、呼吸道阻力增加、少尿，后期体 征是明显腹胀、腹壁紧张、少尿或无尿、呼吸衰竭、低 血压甚至休克。 3.腹压测定是重要的辅助诊断方法。由于膀胱内压力变化 可以反映腹腔内压力变化，因此连续监测膀胱压力，是 早期发现ACS的金标准。 4.腹腔减压能明显改善临床症状(更进一步验证ACS诊断) 。
一、临床发生：呼吸、循环障碍、少尿、消化道出血等 时，除考虑原发病外，应重视ACS之可能 二、易漏诊、误诊。 ACS是急骤危险并发症 小于3h发现 病死率在10-20% 大于24h发现 病死率70% 三、分级处理原则：根据腹腔内理原则
腹内压Ⅰ级：一般无需处理； 腹内压Ⅱ级：根据临床具体情况而定，应进行严密的监测； 腹内压Ⅲ级：一般需要手术减压； 腹内压Ⅳ级：立即行腹腔减压术。
腹内压＞25mmHg
腹腔间室综合症（ACS）临床特点 • 临床的高发生率
• 145例严重腹部外伤病人，21例发生ACS(14%) Meldrum et al Am J Surgery 1997;174:667-673. • 腹主动脉瘤破裂修补术后，一期关腹病人，4%发生ACS.（Fietsam et al Ann Surg 1989;56:396-402. • 13817例病人连续观察，ACS发生率15%（morriset al,Surg 1993:217:576-586） . • 腹主动脉瘤破裂104例，4例发生ACS（fletsan R JR et. Am Surg 1989;55:396402）。 • 另一组31例ACS病例的死亡率为62.5%。
腹内高压与危重病
腹腔间室综合症（ACS）
IAP(腹内压) 正常腹腔内压是由腹腔内脏器静水压产生07mmHg，既往有开腹术后，5-15mmHg。
腹内高压（IAH）
腹内压＞15mmHg
腹腔间室综合症（ACS） 各种原因引起的IAP非生理性急升从而影响内脏 血流和脏器功能，并由此引起多器官功能障碍， 甚至衰竭。
腹内高压对肾脏的影响 临床表现： • 少尿或无尿：少尿时肾脏受累的最早表现 • 尿NA+水平通常正常，不像急性肾小管坏死 • 腹部超声检查无尿系积水 • 腹内压10mmHg即出现肾脏影响 • 25mmHg出现少尿 • ＞35mmHg肾血流明显减少
四、腹内高压对内脏血流的影响
内脏低灌注
肝脏缺血
凝血障碍
手术治疗 术前精心备齐复苏设备，应静脉输注甘露醇和碳 酸氢钠。曾有在减压手术中发生恶性心律失常、 停跳的报告，可能的原因是减压后肺顺应性增加 ，如不调整呼吸机参数，易出现过度通气，减压 后中心静脉压、肺动脉压及外周血管阻力均明显 下降，应加用缩血管药物，腹腔内大量填充物去 除时应缓慢去除填充物，腹腔内容物膨出要有保 护。
病例A
• 外伤A例，术毕肠管张力较高，勉强关腹，腹膜 多处撕裂。关腹后腹壁张力明显增高，腹胀加重 ，术后3h,尿量约150ml；BP90/50mmHg ， HR180次/min，R40次/min，SpO292%，腹压 40cmH2O。处理方法：拆除皮肤缝线后，切口 全部裂开，肠管膨出腹腔，无法缝合，后用多层 油纱布及辅料包裹肠管及切口，1h后 BP140/80mmHg ，HR90次/min，R30次/min， SpO296%
腹腔高压分级
腹腔高压分级主要是根据腹内压的高低，共分四级。
压力 10-15mmHg 16-25mmHg 26-35mmHg ＞ 35mmHg 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 处理 维持正常血容量 高容量液体复苏 减压 减压+再探查
腹压升高的原因
任何腹腔内容物体积增加情况，都可以增加腹腔内压力，常见原因 如下： 1.导致患者腹膜后体积增加的疾病，如胰腺炎、腹膜后血肿、腹主 动脉瘤术后。 2.导致腹内容积增加的疾病，如腹腔出血、肠管扩张、长壁水肿、 腹水等。 3.其它原因，如腹腔镜术后、加压关腹、腹壁缺损等。
ICU治疗
4.抗感染 ACS的病人通常存在肠道屏障功能降低容易发生 肠道菌群易位，当同时实施了气道开放、血液滤过以 及腹腔开放手术形成较大创面时抗感染尤为重要，抗 感染治疗的效果直接影响到病人整个治疗的成败。需 要及时采用针对性的广谱抗生素，及时根据细菌培养 结果调整抗生素。注意经验或预防抗真菌侵袭性感染 。
一、腹内高压对血液动力学的影响 • • • • • 平均动脉压 心率 ↑ 肺动脉楔压 中心静脉压 下腔静脉压 ←↓
↑ ↑ ↑
腹内压增加对心脏指数和肺动脉楔压的作用（ J Trauma 1995; 39:1071-1075)
二、腹内高压对呼吸的影响
• • • • •
膈肌抬高→胸腔顺应性↓ 肺血管阻力↑ 下肺萎缩、肺不张→V/Q失调 呼吸做功增加 高碳酸血症、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭
腹内高压对呼吸的影响
气道峰压升高 气压伤 常需要机械通气 高PEEP经常会进一步 影响心输出量
腹内高压对呼吸的影响
下腔静脉压力升
高，静脉淤滞， 血栓栓塞，肺梗
阻的危险性增加
三、腹内高压对肾脏的影响
原因 • 低心输出量☞低肾灌注 • 下腔静脉、肾静脉受压，肾动脉受压（罕） • 肾脏直接受压☞外周血管收缩 • 肾脏直接受压、低灌注、肾静脉血回流受阻 ☞ 肾脏水肿+肾包膜压迫☞肾内高压综合症 • 少见输尿管受压的证据
腹腔开放技术
最常见的腹腔开放材料包括： • Bogota袋（25%） • 可吸收网（17%） • 聚丙烯网（14%） • 硅橡胶网（7%） • 其他（28%）
ACS的预防 ——腹腔开放技术
ACS的预防 ——腹腔开放技术
ACS的预防 ——腹腔开放技术
腹腔切口减压三阶段
• 初期：覆盖、引流 • 2-3周：二期缝合 • 6-12月：腹疝修补术
• 较高的隐蔽性（易被掩盖、易被专科大夫忽略 ,ICU高发，应引起高度重视。） • 早期检测、干预的重要性
腹腔间隙综合症（ACS）临床特点
• • • •
腹内高压 严重腹胀 少尿、循环改变、四肢冷、代酸，等 呼吸窘迫
腹腔间隙综合症（ACS）临床分类
1 • 急性ACS（小时、天） • 慢性ACS（腹水）妊娠
ACS的保守治疗 诊断：颅脑外科术后，感染中毒性休克，肠道菌 群失调，ACS。 治疗：抗休克、抗感染、肺保护、胃肠减压(少)， 调整抗生素 扩肛
手术治疗
ACS患者预后取决于能否及时发现治疗，有人提出，腹内压大于 25mmHg，应进行腹腔减压。目前还有争议，也无相关指南，但 大部分人提倡一下三个指标。 1.有原发性腹内疾病、腹部术后，高度怀疑腹内情况有变化。 2.腹内压持续大于25mmHg，保守治疗无效； 3.生理指标：少尿低血压；酸中毒、高碳酸血症加重、气道压明显 升高。
ICU治疗
3.血液净化 过度炎症反应导致的SIRS和毛细血管渗漏综合 征是产生腹腔高压的主要原因，采用CRRT有效清除炎 症介质、脱水、减轻组织间隙水肿。我们临床观察了 对SAP或严重的腹腔感染并发IAH或ACS的病人，采用 CRRT，可以有效的减轻水肿、降低腹腔内压力，极大 的改善预后。但是该项治疗手段要求有专用设备、治 疗费用高，不容易推广应用。
ICU治疗
2.建立开放气道、准确判断进行正压通气 IAH或ACS常并 发呼吸功能衰竭，同时病人由于腹腔高压、膈肌上抬 等影响导致下部肺叶不张或胸腔积液，有效通气不足 ，需要及时给予强有力的呼吸支持。此时压力支持通 气有助于改善机体氧合，并减少容量控制通气带来的 气压伤和胸腔压力过高。在建立人工气道后注意病人 保持30-45°半卧位，加强气道湿化、痰液引流。有文 献报道，无创通气可引起腹腔高压，有创通气的病人 也可观察到腹腔的压力增高。除原发病所导致的IAH或 ACS外，对机械通气可能增加的腹腔压力要充分考虑。
ICU治疗
5.营养支持：早期可经胃肠外给予营养支持，同时给予生 长抑素减少消化液的分泌，可适时给予胃肠动力药、 调节肠道菌群内环境药物、泻药（大黄、芒硝等）治 疗，可减轻肠壁水肿促进肠功能恢复。肠蠕动及肠功 能恢复，腹腔压力↓，尽早行肠道内营养并减少肠外营 养用量。
ICU治疗 • 病例： 患者男性，50岁，体胖100kg，颅脑外伤术后5天 ，清醒，单一颅脑外伤，发烧、腹胀、呼吸急促 、休克、血压低，末梢冷，小便量可，稀便量少 ，肠鸣音弱。外院转入，电解质正常，白细胞增 多，中性90%，胸部X线片无明显阳性发现，腹 部B超腹水（-），肠胀气腹压25mmHg。转入前 用的抗生素是哌拉西林他唑巴坦。 如何诊断？如何治疗？
病例B
• 外伤B例，在术后16h出现呼吸困难，烦躁不安 ，BP95/40mmHg，HR160次/min，腹部膨隆， 腹部压力35mmHg，切口处有血性液体渗出。处 理方法：床前拆开切口缝线，肠管及腹腔液体涌 出，用事先准备的涤纶片包裹肠管后，患者呼吸 平稳，血压回升。
病例C
• 急性重症胰腺炎病例，腹部膨隆，呼吸困难，引 流管不通，全腹压痛（+）、反跳痛（+）。CT 检查见腹内肠管扩张，大量腹水。剖腹探查见腹 膜、肠管及网膜均明显水肿、肥厚，腹膜后间隙 等处积满液体。处理方法：游离胰腺，充分引流 ，用无菌输血袋连续缝在皮缘上暂时关腹，病人 状况好转。
小结：
1）腹腔间隙综合征概念、临床表现。（影响内压血流 和器官功能）； 2）临床常见易被掩盖和忽略； 3）膀胱测压得方法和意义； 4）确定腹内压增高，在积极治疗原发病基础上，一定 要减压到位。