XXX尿失禁问卷表简表
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XXX尿失禁问卷表简表
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）可用于评估尿失禁对患者的影响程度和发生率。
请回想近四周的症状并回答以下问题：
1.出生日期：
2.性别：
男。
☐女
3.您近四周内漏尿的频率是多少？
从不漏尿。
☐一周漏尿1次或不到1次。
☐一周漏尿2-3次
每天漏尿1次。
☐一天漏尿数次。
☐一直漏尿
4.您认为自己漏尿的量是多少？
不漏尿。
☐少量漏尿。
☐中等量漏尿。
☐大量漏尿
5.您认为漏尿对日常生活的影响程度是多少？请在1-10
之间选择一个数字，1表示没有影响，10表示有很大影响。
1.☐
2.☐
3.☐
4.☐
5.☐
6.☐
7.☐
8.☐
9.☐ 10
6.您通常在什么情况下会漏尿？（可多选）
从不漏尿。
☐未能到达厕所就会有尿液漏出。
☐咳嗽或打喷嚏时漏尿
睡着时漏尿。
☐活动或体育运动时漏尿。
☐小便完和穿好衣服时漏尿
没有明显理由的情况下漏尿
7.近四周内您漏尿的次数是多少？
1.☐
2.☐
3.☐
4.☐
5.☐ 6及以上
ICI-Q-SF评分为第3、4、5个问题的分数之和。
请在下方评估者一栏填写日期。