前列腺疾病的免疫组化诊断

前列腺疾病的免疫组化诊断
余英豪;李慧明
【期刊名称】《临床与实验病理学杂志》
【年(卷),期】2014(000)012
【总页数】4页(P1329-1332)
【关键词】前列腺疾病;病理;诊断;免疫组织化学
【作者】余英豪;李慧明
【作者单位】南京军区福州总医院病理科，福州 350025;南京军区福州总医院病
理科，福州 350025
【正文语种】中文
【中图分类】R737.25
前列腺疾病的诊断在很大程度上依赖穿刺标本的病理学检查，而免疫组化染色在其病理辅助诊断中占有重要地位，病理医师对免疫组化的依赖性很高。

近年来前列腺肿瘤的生物学标志物不断涌现，如何选择合适标志物、合理应用鸡尾酒抗体(双标、三标)以及应用免疫组化检查解决前列腺疾病诊断中的难题，是日常病理工作经常
遇到的问题，本文现对这些问题逐一进行讨论。

前列腺疾病诊断中，需选用的免疫组化标志物包括上皮标志物、基底细胞标志物以及在前列腺腺癌中过表达的标志物。

1.1 前列腺上皮标志物前列腺上皮标志物主要有前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)、前列腺特异性膜抗原(prostate specific membrane
antigen, PSMA)、前列腺特异性酸性磷酸酶(prostate specific acid phosphatase, PSAP)和P501s(prostein)，这些标志物作用相似，均可表达于前
列腺良性和肿瘤性上皮细胞。

PSA虽应用最为广泛，但其在高级别前列腺癌中的
反应性不够稳定；PSMA特异性较高，从良性上皮→高级别上皮内瘤变(prostatic intraepith elial neoplasia, PIN)→高级别前列腺癌，阳性细胞逐渐增加，染色也
趋于加深；PSAP特异性较低，但能维持前列腺癌放疗后的免疫反应性；P501s是位于高尔基体中的一种跨膜蛋白，对前列腺的特异性很高。

免疫组化染色显示特征性的顶端核周颗粒状染色。

较适用于高级别前列腺癌，尤其是转移病灶的染色[1,2]。

由于前列腺以外的肿瘤很少表达上述标志物，因此，这些标志物的染色主要是确定肿瘤是否来源于前列腺，如转移性癌的鉴别。

但要注意，前列腺的多形性巨细胞癌的巨细胞成分、肉瘤样癌的梭形细胞或肉瘤样细胞、小细胞癌和腺鳞癌的鳞状上皮成分通常不表达上皮性标志物[3,4]。

1.2 基底细胞标志物前列腺基底细胞标志物主要有p63和高分子量角蛋白(high molecular weight cytokeratin, HMWCK)34βE12(CK903)及CK5/6。

p63抗体
定位于基底细胞核染色，其敏感性和特异性与CK34βE12相当。

CK5/6是HMWCK5和HMWCK6的结合抗体，其在前列腺穿刺活检标本中的整体敏感性、特异性和诊断的有效性类似或略优于CK34βE12。

因此，CK5/6有逐步替代
CK34βE12的趋势。

CK34βE12和CK5/6为胞质着色，非特异性反应较p63高。

基底细胞标志物的应用在于证明腺体中基底细胞存在或缺失。

一般来说，基底细胞缺失是浸润的可靠组织学证据，据此可做出前列腺癌的诊断。

但固定不理想的组织也可能导致基底细胞染色出现假阴性。

此外，一些良性病变以及部分高级别PIN
也可出现基底细胞层的中断。

p63胞质着色应视为阴性，合适的p63抗体滴度可
将胞质着色减少到最小。

在判读免疫组化染色结果时，需仔细观察细胞内免疫阳性
信号的定位。

1.3 前列腺腺癌细胞阳性表达的标志物目前认为对前列腺腺癌相对特异的标志物
有α甲基酰基辅酶A消旋酶(α-methylacyl CoA racemase, AMACR)(P504s)和
成红细胞病毒E26致癌物(erythroblastosis virus E26 oncogen, ERG)蛋白。

P504s是首个完整记载前列腺癌细胞的阳性标志物，标记前列腺癌的敏感性为80%～100%，特异性为79%～100%[5]，P504s阳性也可见于结节性增生、萎
缩腺体、不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)和高级别PIN[6,7]。

P504s不属于器官特异性标志物，在前列腺外恶性肿瘤，如尿路上皮癌中亦可表达，特别是在肾源性腺瘤(nephrogenic adenoma)中呈强阳性，可能被
误诊为前列腺腺癌[8]。

前列腺腺癌TMPRSS2-ERG基因融合是其特异性表现，免疫组化检测前列腺腺癌
中ERG蛋白表达与FISH检测ERG基因重排具有相关性[9,10]。

Falzarano等[11]对271例前列腺癌和112例前列腺非肿瘤病变标本进行ERG蛋白及FISH-ERG
基因重排检测，发现ERG蛋白定位于细胞核，前列腺癌的阳性率为37%，通过免疫组化法检测ERG蛋白预测ERG基因重排的敏感性和特异性分别为96%和99%。

112例前列腺非肿瘤性病变标本的免疫组化和FISH检测均未发现ERG蛋白和ERG基因重排。

免疫组化多重标记染色在前列腺病变病理诊断中扮演着重要角色。

多重标记包括双标(2种标志物混合染色)及三标(3种标志物混合染色)。

双标染色可为基底细胞双
标染色或上皮细胞和基底细胞标志物双标染色，如基底细胞双标染色采用p63和CK34βE12或CK5/6联合染色，通过突出基底细胞胞核和胞质/胞膜的着色提供更强的阳性，降低良性腺体内和腺体之间的染色可变性，使基底细胞层以线性和连续的方式标记出来。

上皮细胞和基底细胞标志物双标染色采用P504s和基底细胞标
志物p63双标染色。

这种双标染色显示癌性上皮P504s呈胞质着色，而基底细胞
p63呈胞核着色。

双标染色通常通过使用单色(单酶)检测将它们加以区别[12]。

三标染色通常由P504s+CK34βE12+p63标志物组合而成。

三标染色通常需要采用2种色原，故又称为双染三标染色。

目前已有商用的双染三标前列腺病变检测试剂盒。

采用组合式抗体(P504s+CK34βE12+p63)和非生物素型双酶标记法，即辣根过氧化物酶(HRP)和碱性磷酸酶(AP)，通过特定的标签技术让HRP酶只识别混合抗体中的p63和CK34βE12，而AP酶只识别P504s。

AEC显色剂显示HRP 酶识别抗体p63和CK34βE12，显示为红色；BCIP/NBT显示AP酶识别抗体
P504s，显示为黑色。

这种双染三标染色的优势非常明显，对基底细胞的敏感性更高，可在同一张切片中对3种标志物进行观察，使得对疑难病变的观察更加直观(图1～10)。

不同前列腺病变的三标观察结果总结于表1。

前列腺穿刺活检中经常会遇到疑难病变，除了组织学特征需加以确定外，通常需要选用一组抗体进行免疫组化染色判断，特别是非典型病变的鉴别诊断。

笔者在这里特别推荐双染三标抗体标记，其能够解决大多数诊断难题。

如果未采用双染技术，通常不主张仅使用1种抗体染色以避免假阴性或假阳性结果，而选择一组合适的具有互补作用的抗体。

3.1 非典型小腺泡增生(atypical small acinar proliferation, ASAP) 其是个描述性术语，用于活检标本的病理报告，指在活检标本中含有疑似腺癌的非典型小腺体，但细胞学或结构的非典型性又不足以明确诊断为癌病变。

ASAP主要与小灶性前列腺癌鉴别，这是免疫组化在前列腺病理中最常见和最重要的应用。

穿刺活检标本中小灶性前列腺腺癌可以借助免疫组化染色，如结合P504s阳性、基底细胞层缺失和组织学特征确立诊断。

如在活检标本中非典型腺体lt;4个，同时伴有炎症或结构/免疫组化上模棱两可不足以做出癌明确诊断时，采用ASAP是一种有效的辅助诊断。

事实上，ASAP是再次活检中合并癌或后来诊断为癌的重要预测因子。

因此，病理医师需告之临床医师应对患者积极随访并适时再次活检。

当非典型小腺体伴有高级别PIN时，应首先考虑到高级别PIN伴有相邻的非典型
小腺体(high-grade prostatic intraepithelial neoplasia with adjacent small atypical glands, PINATYP)的诊断。

PINATYP是一个术语，用来描述与高级别PIN紧密排列在一起的ASAP。

免疫组化显示非典型腺体周围存在斑驳样～灶性基底细胞层标记。

与单纯高级别PIN相比，PINATYP在重复活检中癌的检出率更高。

由此可见，无论是ASAP，还是PIN ATYP均是日常病理诊断经常遇到的疑难病例，组织学与免疫组化相结合对诊断至关重要。

3.2 非典型大腺泡增生在穿刺活检中见到无明显浸润的非典型大腺体时，诊断上
主要考虑为高级别PIN、筛状型导管腺癌、导管腺癌和导管内癌。

筛状型导管腺癌是由大的“背靠背”的腺体构成，腺体内有桥状结构，使腺腔呈裂隙状。

导管腺癌有两种类型，一种为大量乳头状生长模式，结构类似于子宫内膜样癌；另一种为导管内癌，其特征为导管内乳头状生长伴复杂的腺体结构，实性，粉刺样坏死。

采用免疫组化进行鉴别诊断，上述病变中P504s经常呈阳性反应，因此要重点观
察基底细胞标志物的分布。

如果基底细胞仍完全或部分保留，那么基本上可以排除浸润性癌。

这样范围就可以缩小到高级别PIN和导管内癌。

高级别PIN和导管内
癌主要依靠组织学进行鉴别。

导管内癌在细胞学和结构改变程度上均超过高级别PIN，通常合并浸润性癌[13]。

如果基底细胞缺失，则考虑筛状型导管腺癌和导管腺癌。

这两种病变主要通过上述组织形态学进行区分。

3.3 萎缩性腺体与前列腺腺癌在前列腺穿刺活检中，萎缩性病变，尤其是部分萎
缩和萎缩后增生可能被误诊为腺癌。

特别是萎缩后增生可出现增殖活性增高及上皮细胞核仁明显等改变，这是诊断中的常见陷阱，因此必须熟悉它们的组织学特征，免疫组化染色对于诊断困难的病例很有价值。

与前列腺腺癌不同，前列腺萎缩性病变包括部分萎缩ERG染色均呈阴性[9-11]。

关于萎缩性病变与萎缩型前列腺癌的
形态学及其免疫组化特点参见表2、3[5]。

3.4 其他病变还有一些病变需与前列腺癌进行鉴别。

这些病变不常见，但非常重要。

包括：(1)前列腺尿道部的肾源性腺瘤，酷似前列腺癌，特别是肾源性腺瘤中PSAP也可呈局灶阳性，但肾源性腺瘤PAX2、PAX8染色阳性可与前列腺癌鉴别[14]。

(2)低分化尿路上皮癌与高级别前列腺腺癌:PSA在前列腺癌中呈阳性，尿路
上皮癌中呈阴性。

前列腺癌中CK34βE12和p63均呈阴性，尿路上皮癌中呈阳性。

此外，CK7、CK20呈弥漫阳性，对于尿路上皮癌均具有特异性，有助于排除前列腺癌。

(3)继发性结直肠腺癌与前列腺腺癌：前列腺导管腺癌和腺泡腺癌PSA、PSAP和prostein染色均阳性，而结肠腺癌中这些指标均阴性，但CK20、CDX-2、villin和β-catenin染色阳性。

(4)副神经节瘤与高级别前列腺腺癌：副神经节
神经内分泌标志物阳性，且支持细胞S-100蛋白阳性，而前列腺分化标志物PSPA和PSA阴性。

通过单细胞测序发现结肠癌双系起源的新型癌基因——SLC12A5
Yu C, Yu J, Yao X, et al. Discovery of biclonal origin and a novel oncogene SLC12A5 in colon cancer by single-cell sequencing. Cell Res,
2014,24(6):701-12.
单细胞测序是一种为划定遗传关系和个性化癌症管理确认重要驱动基因的功能强大的工具。

本研究运用单细胞测序分析1例结肠癌。

群体遗传学分析确定了肿瘤群
体中两个独立的克隆。

作为早期致癌事件的大部分肿瘤克隆包含APC和TP53基
因突变，然而少数克隆却包含CDC27和PABPC1基因的优势突变。

APC和TP53基因突变在少数克隆中的缺失说明这两个克隆来自两个细胞起源。

对于另外21例整个组织外显子测序并检查其体细胞突变的等位基因频谱，揭示了结肠癌克隆起源具有异质性。

该研究确定SLC12A5基因的突变，显示其在单细胞水平的高频突变，然而群体水平上却呈低频突变。

SLC12A5突变的功能特征揭示其在结肠癌中潜在
的致癌作用。

该研究提供了结肠癌单细胞水平上第一个广谱外显子组的证据，支持结肠癌双系克隆起源以及人群中的低频突变可能发挥的重要促癌作用。

(张俊，许春伟摘译，张博审校/中国人民解放军307医院病理科，北京100071)
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