机械通气的营养支持

营养支持原则
需考虑不同原发疾病、不同阶段的代 谢改变与器官功能的特点
任何形式的营养支持（EN、PN）， 应配合应用胰岛素控制血糖
营养支持途径与选择原则
肠外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径）
肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）
（二）动态营养评定
1、体重 理想体重百分率＝实测体重／理想体重＊100％
2、氮平衡
比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮平衡测定。
摄入氮量(g/d)＝输入营养液含氮量(g/L)＊输入营养液量(L/d) 24小时排出氮量＝ 24小时尿素氮(g)+1～2(g)（粪、汗）
+2(g)（其他尿氮） 氮平衡＝摄入氮量(g/d)－[尿中尿素氮(g/d)+3]
3、电解质平衡
分类
体重下降
BMI
肌酐清除 白蛋白（g/dl）
转铁蛋白 （mg/dl） 前白蛋白 （mg/dl）
RBP （mg/dl） 淋巴细胞 （n/mm³）
轻度
5-10% 17-18.4 95-80% 3.5-3.0 17-18.4
18-22 2.5-2.9 1200-1500
中度
11-20% 16-16.9 60-79% 2.9-2.5 16-16.9 10-17 2.1-2.4 800-1190
脂肪乳剂
危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占 非蛋白质热量（NPC）的40％～50％， 1～1.5g／kg·d
高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪 乳剂补充量应减少
脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进 一步的节氮作用
脂肪乳剂
脂肪乳剂单位时间输注量对其生理 作用亦产生影响，脂肪乳剂输注速 度 > 0.12g/kg/h时，将导致血管收 缩的前列腺素（PGF2а，TXA2） 水平增加。
CRRT时水、电解质等丢失量较大， 应注意监测血电解质
水、电解质的补充
每日常规所需要的电解质主要包 括钾、钠、氯、钙、镁、磷
营养支持时应经常监测
维生素与微量元素
重症病人血清抗氧化剂含量降低， 肠外和肠内营养时可添加VitC、 VitE和β-胡萝卜素等抗 氧化物质
肠外营养支持途径与选择原则
脂肪乳剂
脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质 和能量来源
脂肪可供给较高的非蛋白质热量 长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合
脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床 上常选择的静脉脂肪乳剂类型
脂肪乳剂
LCT提供必需脂肪酸（EFA） MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，
有较高氧化利用率，更有助于改善应 激与感染状态下的蛋白质合成
脂肪乳剂
美国CDC推荐指南指出：含脂肪的 全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速 输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输 注时间应>12小时
氨基酸/蛋白质
一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白 质补充的来源
静脉输注的氨基酸液，含有各种必 需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸 （NEAA）
脂肪：需用脂肪乳剂。主要由植物油、乳化 剂和等渗溶液组成。
氨基酸：为蛋白质和其他生物活性物质的合 成提供氮源。
维生素：分脂溶性和水溶性两大类。 无机盐：提供电解质和微量元素。
营养液的配制与输注
营养液的配制已经标准化，更加安全、 可靠、有效。
在标准净化的配制台上，应用“三升袋” 进行营养液的配制，用输液泵进行24小 时输注。
三头肌皮皱厚度 (TSF:mm) 上臂肌围 (MAC:cm) 代表全 身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周 长(cm)-0.314×TSF
2、反映内脏蛋白代谢的指标： ⑴血清蛋白质 ①血清白蛋白（ALB） ②转铁蛋白（TEN） ③视黄醇结合蛋白（RBP）和甲状腺素结
合前白蛋白（TBPA） ⑵免疫功能测定： ①迟发型皮肤超敏反应（DHT） ②总淋巴细胞计数（TLC） ③补体水平测定
营养支持概念的发展
早期的临床营养支持多侧重于对热卡 和多种基本营养素的补充
后来发现各种营养底物在不同疾病的 不同阶段通过不同的代谢途径与给予 方式，对疾病的预后有着显著不同的 影响
营养支持概念的发展
现代临床营养支持已经超越了以往提供 能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通 过代谢调理和免疫功能调节，从结构支 持向功能支持发展，发挥着“药理学营 养”的重要作用，成为现代危重病治疗 的重要组成部分
概述
营养支持的正确实施可以发挥良好的效果， 能促进病人早日康复，也能使并发症发生 率降到最低程度
不恰当的营养支持则不仅疗效不明显，而 且并发症很多
概述
MV患者，特别是人工气道MV患者常 存在高分解代谢，且多不能正常进食，因 此容易出现营养不良或营养不足；而营养 不良又容易导致代谢障碍和脏器功能异常， 影响MV治疗过程和撤机过程，并最终影 响患者的预后。
营养支持目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养 底物，维持组织器官结构与功能
通过营养素的药理作用调理代谢紊 乱，调节免疫功能，增强机体抗病 能力，从而影响疾病的发展与转归
营养支持原则
对危重症尤其是上机的病人来说，维 持机体水、电解质平衡为第一需要
在复苏早期、血流动力学尚未稳定或 存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不 是开始营养支持的安全时机
营养支持途径与选择原则
随着临床营养支持的发展，营养支持 方式已由PN为主要的营养供给方式， 转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠 造口途上机病人肠内营养不耐受的发生率高 于普通病人，有回顾性调查显示仅有 50％左右接受EN的重症病人可达到目 标喂养量（25 kcal/kg•day）
重度
>20% <16 <60% <2.5 <16 <10 <2.1 <800
营养不良的分类和特征
1．成人消瘦型营养不良(adult marasmus)：
称能量缺乏型，表现为人体测量指标 值下降，但血清蛋白水平可基本正常
2．低蛋白血症型营养不良
(hypoprotein malnutrition)，又称水肿型 或恶性营养不良(Kwashiorkor)： 为蛋白质缺乏型 主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、 细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基 本正常。
蛋白质（氨基酸）
1．正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.81.0g/kg，相当于氮0.15g／kg
2．氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白 质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身 的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地 分解进行更新。氨基酸是提供机体最直接、 最有效的氮源
3．在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均 有增加，但非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)的 比例一般应保持在100—150：1
EAA与NEAA的比例为1: 1～1: 3
氨基酸/蛋白质
ICU病人人体测量结果提示氨基酸 的需要量供给至少应达到1.2–1.5 g/kg•day
高龄及肾功能异常者可参照血清 BUN及BCr变化
重症病人营养支持时的热氮比可降 至150-100kcal:1gN。
水、电解质的补充
营养液的容量应根据病情及每个 病人具体需要，综合考虑每日液 体平衡与前负荷状态确定，并根 据需要予以调整
中心静脉 外周静脉
肠外营养支持途径与选择原则
ICU病人多选择经中心静脉途径 营养液容量、浓度不高，和接受部
分肠外营养支持的病人，可采取经 外周静脉途径
肠外营养支持途径与选择原则
经中心静脉途径包括 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 外周中心静脉导管（peripherally
5.0033H-6.7750A 女： BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+
1.8496H-4.6756A W：体重,Kg； H：身高 cm ； A：年龄，年
2．碳水化合物
对正常成人来说，大多数饮食中，碳水 化合物提供35％-70％非蛋白质热量
每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg
营养状态的评价
所谓营养评定就是对病人营养状态进行全面的估价
（一）静态营养评定
1、躯体方面 ⑴脂肪存储量的测定：
三头肌皮肤折褶厚度（TSF） 成人平均理想值为： 男：12.3mm； 女：16.5mm。
⑵骨骼肌量的测定： ①上臂肌肉周径（MAMC）：又称臂肌围。 臂肌围（cm）＝臂围径(cm)－TSF (mm)＊0.314 理想值：男性24.8 cm，女性21.0 cm。 ②肌酐／高度指数（CHI）： 正常成人为：1.09，营养不良时为0.5。
碳水化合物
碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主 要部分，临床常用的是葡萄糖
葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需 要的能量 ，是脑神经系统、红细胞等所 必需的能量物质
每天需要量>100g
葡萄糖代谢生成CO2，故其供给应参考机体糖代谢状态与 肝、肺等脏器功能
碳水化合物
葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50， 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平
inserted central venous catheter，PICC）
完全肠外营养的并发症
㈠代谢性并发症
1、低血糖症－速度慢、胰岛素量偏大。 2、高渗性非酮症昏迷：
为TPN最危险的代谢并发症，多因葡萄糖 输注过浓或过快所致，死亡率可高达20％〜 40％。 3、其他代谢性并发症：水电酸碱平衡失调、微量元 素缺乏等。
机械通气病人能量补充原则
合理的热量供给是实现病人有效的营 养支持的保障
肠外营养支持（PN）
肠外营养的适应证
1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广
泛小肠切除>70％-80％；②小肠疾病：免 疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性 肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天 3．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型 营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐 受肠内营养 4．高分解代谢状态：机械通气、感染等
营养不良与机械通气
机械通气时患者营养不良的发生情况
COPD 27-71% 呼吸衰竭 60%，需要MV者则 74%
大量统计资料显示：临床上我们每日供给的能量、 蛋白质及碳水化合物分别占需要量的 70%、26%、 51%。
营养不良发生的原因
胃肠道功能障碍 摄入不足 呼吸功增加 机体代谢增强 心输出量降低
机械通气的营养支持
老 年 痴 呆
心 肌 病 猝 死
运 动 神 经 元 病
车 祸 植 物 人
年
2
急 性 重 症 胰 腺 炎
概述
临床营养支持的研究和实施已经有30余年 的历史
临床营养支持的理念不仅被广大医学界所 接受，而且它已经成为救治各种危重病人 的重要措施之一，挽救了无数病人的生命
3．脂肪
脂肪的主要生理功能是提供能量、构 成身体组织、供给必需脂肪酸并携带 脂溶性维生素等。
脂肪供能应占总能量的20％-30％(应 激状态可高达50％)。
每天脂肪摄入不应超过2g／kg。
其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3) 提供能量占总能量的1%~2%和0.5 ％时，即可满足人体需要。
正常人体能量的需求
正常情况下机体所需的能量来自体 内能源物质的氧化，而这些能源物 质一方面来自机体储备，另一方面 来自摄入的外源性营养物质
1．能量的计算
Harris-Bendeict公式至今一直作为临床上计 算机体基础能量消耗(BEE)的经典公式： 男： BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+
3．混合型营养不良(mixed malnutrition)：
兼有上述两种类型的特征，属蛋白质能量缺乏型。
是一种重的营养不良，可伴有脏器功 能障碍，预后较差。
机体能量储备及消耗
机体的能量储备主要是糖和脂肪，而蛋白 质在体内无储备，它是各器官和组织的组成 成分。若蛋白质作为能源被消耗必然会使器 官功能受损，因此蛋白质不能作为能源物质 来考虑。人体能量的需要常常以非蛋白热量 来计算。
肠外营养的禁忌证
1．胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可 恢复胃肠功能者
2．不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏 迷病人
3．需急诊手术、术前不可能实施营养支持者 4．心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者
经肠外补充的主要 营养素及其应用原则
完全肠外营养液的成分
碳水化合物：最常用葡萄糖。需依赖胰岛素， 利用率低，二氧化碳产生增加。