备案登记表附表(一式五份)

附表一
贵州省建筑工程施工安全监督
备案登记表
项目编号:黔（）建安[20 ]第号
工程名称:
建设单位：（章）
监理单位：（章）
施工单位：（章）
贵州省住房城乡建设厅制
一、工程概况
二、建设、监理、施工单位现场
安全责任人员一览表
三、郑重承诺
本登记表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。

建设单位（盖章）监理单位（盖章）：
法定代表人：法定代表人：
年月日年月日
施工单位（盖章）
法定代表人：
年月日
四、安全监督机构意见
登记经办人：
监督站负责人：
年月日
（本备案表一式五份，由建设、施工、监理单位，施工许可证核发部门和安全监督机构各存一份）。