1例毒蕈中毒致横纹肌溶解综合征病人的护理

1例毒蕈中毒致横纹肌溶解综合征病人的
护理
彭 汇,郭文慧
关键词:毒蕈中毒;横纹肌溶解综合征;护理
K e y
w o r d s t o a d s t o o l p o i s o n i n g ;r h a b d o m y o l y s i s s y n d r o m e ;n u r s i n g 中图分类号:R 473.5 文献标识码:C d o i :10.12104/j
.i s s n .1674-4748.2020.26.051 每年的5~8月为野生菌类生长高峰期,
也是毒蕈中毒的高发期㊂毒蕈中毒又称为毒蘑菇中毒,是指食入有毒的蕈类㊂毒蕈导致的中毒表现有胃肠炎型㊁肌肉溶解型㊁神经精神型㊁溶血型㊁中毒性肝炎型,其中以肌肉溶解为主要表现的病例少见报
道,且中毒后的相关临床症状出现较迟,易被医护人员忽视[1-3]
㊂出现症状后病人肌肉酸痛和腰背痛的尤显著[4]
,伴有发热㊁全
身乏力㊁急性肾衰竭等症状,严重危及病人生命及预后㊂2018年8月30日我院重症监护室(I C U )收治1例毒蕈中毒致横纹肌溶解综合征病人,现将相关护理总结如下㊂1 病例介绍
1.1 一般资料 病人,女,65岁,于2018年8月29日晚进食蘑
菇后出现腹痛㊁腹泻㊁全身乏力等症状,病人感觉到恶心,但无呕吐,当时未做特殊处理㊂于2018年8月30日上午呼我院 120 救护车,转诊至我科,病人起病以来,食欲差,精神差,尿少㊂
1.2 临床表现 查体:
病人表情痛苦㊁烦躁不安㊁急性面容,意识清楚,精神差,被动体位,查体不合作㊂双侧瞳孔等大等圆,对
光反射灵敏㊂体温36.0ħ,脉搏108/m i n ,呼吸20/m i n ,血压96/65mmH g (1mmH g
=0.133k P a ),血氧饱和度96%㊂病人入院时无尿,腹部平坦,腹壁静脉未见曲张,未见胃肠型及蠕动波,未触及腹部包块㊂腹肌软,轻压痛,无反跳痛,无反趾痛,刺激后四肢可以活动,肌力四级㊂
1.3 实验室检查 血常规:白细胞计数1
2.3ˑ109/L ,血红蛋白92.00g /L ,血小板计数57ˑ109
/L ;
凝血功能:凝血酶原活动度40.5%,国际标准化比值1.40,凝血酶时间22.1s
,凝血酶原时间15.7s ;肝功能:总胆红素20.5μm o l /L ,直接胆红素9.8μm o l /L ,总蛋白50.1g /L ,球蛋白16.60g /L ,丙氨酸氨基转移酶1453
U /L ,天门冬氨酸氨基转移酶2038U /L ;电解质:钾4.28mm o l /L ,钠137.8l mm o l /L ,总钙2.06mm o l /L ,氯105.1mm o l /L ;肾功能:尿素6.16m m o l /L ㊁肌酐60μm o L /L ,尿酸77.0mm o l /L ;心肌酶:肌酸激酶80758U /L ,肌酸酶同工酶2101U /L ,乳酸脱氢酶3193U /L ,肌红蛋白1019.5n g /L ;胆碱酯酶5241U /L ㊂诊断为急性毒蕈中毒合并横纹肌溶解综合征㊂2 治疗方法
作者简介 彭汇㊁郭文慧(通讯作者)单位:418000,湖南医药学院㊂引用信息 彭汇,郭文慧.1例毒蕈中毒致横纹肌溶解综合征病人的护理
[J ].全科护理,2020,18(26):3580-3582.
病人入院后根据病人病情采取多学科团队合作治疗方案㊂包括静脉置管㊁危急值记录与处理㊁持续血液净化㊁保肝护肾等针对性的治疗措施以及加强医护配合㊁做好病情观察,加强安全管理㊁病人及家属的心理护理等,通过精心的治疗与护理使病人病情好转,于2018年9月16日出院㊂
3 护理
3.1 多学科团队合作模式 根据病人病情采取多学科团队合
作模式,诊疗团队成员包括肾内科㊁心内科㊁消化内科㊁营养科㊁康复科医生及专业技术强㊁临床经验丰富的I C U 护理人员等㊂护士长选派8名N 2级别及以上护士对病人进行层级护理管理,以期提高护理质量㊂各层级护理人员权利与责任区分明确㊂
高层级护理人员独立准确评估病人病情,具备各项熟练专科护理知识及操作等㊂低层级护理人员独立进行一般护理,能解决本病人常见护理问题,专科护理问题上的难题可向高层级护理人员汇报㊂汇报后各层级护理人员共同开展讨论,并根据病情制定合理的护理方案:①入院后评估病人腹痛㊁腹泻㊁尿少等情况,详细记录病人护理过程中的重点内容;②责任护士做好自己班中的病情观察,配合医生做好治疗,及时记录病情的变化特点,并与医生积极讨论;③做好护理重点内容重点交班,密切观察病人好转情况;④对病人的病情,生活自理能力及护理效果评估到位,后期提供康复和健康指导㊂
科学的团队合作能够规范诊疗㊁
护理㊁康复等科学程序㊂各级医务人员预先掌握治疗护理流程,达成共识,互相协作,及时
发现问题并解决问题[5]
㊂护理人员在平等自主㊁相互尊重㊁专业
知识㊁操作技术过硬的前提下,通过病情沟通,与医生共同决策,为病人提供更好的护理服务㊂多学科团队可以合理有效的利用医护资源,满足病人的病情需要,为病人疾病治疗和预后提供良好的保障㊂
3.2 静脉置管的选择与护理 根据病情于病人右侧颈内静脉置管,其一为后续的血液净化治疗提供良好的血管通路,其二在
病人病情尚未好转的情况下,减少了长期穿刺带来的痛苦[
6]
㊂责任护士每班中需要做好导管的维护及护理常规,加强导管的维护㊂①班中观察导管的固定情况,防止导管的滑出,每班交接班需检查导管的深度,尤其是翻身叩背及其他生活护理时㊂②
保持导管的通畅,在输液过程中注意输液的速度,避免管路打折
及脱落,保证液体的正常输入㊂③做好局部穿刺处的观察,观察局部有无红肿㊁热痛,置管后有无胸痛㊁胸闷㊁心悸等情况,发生病情变化时,及时汇报给上级医生,必要时需拔管及做导管头的
㊃0853㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G S e p
t e m b e r 2020V o l .18N o .26
细菌培养,以免发生导管相关性感染㊂
护理常规包括:①置管前告知病人及其家属关于置管的优缺点及注意事项,强调置管的重要性及危险性,病人及家属不合作时需加强说明,做好静脉置管宣教㊂②常规用4c mˑ4c m 无菌纱布包裹肝素帽,一般遵医嘱更换㊂若置管部位出血或感染等特殊情况时,更换纱布的次数和时间应根据情况制定㊂该病人病情尚未好转,时常有烦躁不安的情况发生,出现自行拔管情况时,在征得家属同意下使用约束带㊂③防止出现并发症:正压封管,定时冲管,防止堵塞;无菌换药,彻底消毒,防止感染;输液过程加强巡视,防止空气栓塞等㊂各班必须严密观察,谨慎护理并如实填写导管护理记录㊂
3.3优化危急值的报告与处理针对以往护士手工登记危急值后再报告医生,导致报告时间延长㊁直接影响危急值的及时处理等问题,本院引进了危急值的报告软件系统,并且加设各项危急值项目的正常范围㊂当新入院或病情危重的病人急查检验标本,化验结果在正常范围之外,系统会自动弹出警示窗口,显示该病人的危急值情况[7]㊂护理人员只需点击警示窗口,就能获得危急值信息㊂I C U科室住院病人病情变化快,时常有抢救情况的发生㊂夜间护士需自行跟进检验情况,第一时间获得病人危急值信息㊂该病人病情变化快,检验项目多,只有简化报告流程,提高工作效率,才能方便医务人员根据危急值的报告及早采取各项措施,保证病人安全㊂
3.4血液净化的护理毒蕈中毒无特效解毒药物,其预后与进食毒蕈的种类㊁数量㊁就诊时间㊁既往有无基础病㊁是否洗胃㊁是否及时清除体内毒物及及时采取措施保护各脏器功能等有关,其中及时清除体内毒物是治疗急性毒蕈中毒的关键急救措施之一㊂早期血液净化是治疗急性重症毒蕈中毒的有效方法[8-10]㊂血液透析可以通过超滤脱水,纠正水㊁电解质㊁酸碱平衡等内环境的失衡,但对能与血浆蛋白紧密结合的毒物清除效果较差,而血液灌流能弥补这一缺点[11]㊂该病人毒蕈中毒后腹痛㊁腹泻㊁全身乏力情况严重,肝肾功能检查结果显示已有脏器功能的损害,所以根据该病人目前病情把血液透析和血液灌流结合使用,治疗效果更好㊂治疗过程中重要护理要点:①血液净化前的心理疏导十分重要,病情重,尤其是经济情况负担重的家庭,取得病人及家属的同意㊂②血液净化治疗过程中严格观察病人病情,每小时测量1次,做好血糖㊁体重和体温的监测记录㊂透析过程中易发生出血㊁心悸㊁呼吸骤停等并发症,故责任护士在治疗前就应该做好抢救的准备工作㊂③血液净化装置机器在使用过程中声音嘈杂,常因空气㊁滤器阻力增大等原因发出警报声㊂护理人员应第一时间处理,尤其是清醒病人需做好解释工作,减轻病人心理恐惧㊂④血液净化的使用时间及次数往往由病人病情决定,遵医嘱记录病人的出入液量,预防感染㊂血液净化过程中需要护理人员做好病情观察,及时报告医生并遵医嘱选择合适的血液治疗天数㊂
3.5预防多器官功能障碍综合征的发生及治疗的护理措施通过输液可促进毒物排泄,病人输液过程中应加强巡视,观察输液反应,防止危及病人生命㊂①加强营养支持,入院初期病人情况差,尚不能进食时选择鼻饲㊂鼻饲液可选择整蛋白型肠内营养剂;责任护士需注意腹泻病人鼻饲液的温度,一般温度以38~40ħ为宜,过冷或过热均可加重腹泻或胃肠反应㊂②适当补液,纠正水㊁电解质㊁酸碱平衡紊乱,给予该病人输注5%碳酸氢钠碱化尿液,促进肌红蛋白从尿液排出,减轻对肾脏的损害[12-13],使用后5h遵医嘱抽血查p H值,保持p H值的稳定㊂病人出现少尿,肾功能检查结果显示已有脏器功能损害等情况,遵医嘱留置导尿管并准确记录病人24h尿量,观察记录尿液的颜色㊁性状等变化[14]㊂③遵医嘱采取保肝㊁护肾㊁抑酸护胃㊁营养心肌等对症治疗㊂目前临床上常用前列地尔,具有稳定溶酶体膜保护脏器,改善其微循环及组织灌注㊁清除氧自由基等作用[15]㊂其不良反应有胃肠反应,责任护士在记录1d大小便总次数时需引起注意,如病人呕吐情况加重或大便次数增多时及时报告医生㊂④呼吸机无创高流量辅助通气,上机后遵医嘱每日复查血气分析,掌握异常化验指标;做好病人呼吸通气观察,且1h记录1次㊂病人发生烦躁不安,自主呼吸与呼吸机不同步时及时通知医生;呼吸机使用过程中病人口咽干燥时护理人员可采取喂水㊁湿化及雾化吸入等措施[16]㊂
3.6安全护理病人自入院起烦躁不安,表情痛苦,不配合治疗㊂清醒状态下常试图自行拔管,班中责任护士注意安抚病人躁动不安的情绪,鼓励病人接受治疗,树立对疾病康复的信心[17]㊂若病人仍然不配合,有拔管倾向,在与病人家属沟通好的前提下,使用约束带,每班做好交接并记录,使用约束带时捆绑松紧度以2个手指为宜,2h至少解除1次㊂翻身移动病人时注意观察肢体血运情况㊂病人病情稳定,心态有所转变,治疗可顺利进行时应及时放松约束带[18]㊂
3.7心理护理病人因病情重㊁病情变化快㊁费用高,不留陪护,需要长时间的连续监护治疗,担心费用和不良预后会导致自己及家属压力大,易产生负性情绪[19]㊂护理人员及时向清醒病人及家属解释病情的病因㊁预防及预后相关知识,及时有效治疗对疾病康复的重要性,解答病人与家属担忧的问题㊂面对清醒状态下且不愿意配合的病人,从人文关怀的角度出发,加强责任心,尊重理解,对病人的病情㊁情绪做出及时的判断,才能做到全面促进病人康复[20]㊂
4讨论
目前临床上对急性毒蕈中毒致横纹肌溶解综合征尚无足够的认识㊂由于多数中毒物质缺乏特异性的解毒药物,或由于肝㊁肾功能的损害导致毒物清除障碍,目前仍然以综合性治疗为主[21]㊂针对该病人的治疗中除了做好毒蕈中毒护理常规护理外,更重要的还有护理人员入院初期就采取及时的护理方案,重点护理内容重点交班,把护理重点落实到位,根据预防㊁治疗多器官功能障碍综合征(MO D S)各项医疗措施采取专项护理等㊂通过针对性的有效治疗和护理才能及时挽救病人生命,争取治疗时机,保障疾病良好的预后㊂
参考文献:
[1]陈斌,彭光明,李应华,等.蕈中毒致横纹肌溶解死亡四例报道[J].
云南医药,2014,35(2):191-192.
[2]刘鑫源,王瑞,罗勇军.我国毒蕈中毒的医学地理特点及诊治研究
进展[J].人民军医,2019,62(4):373-377.
[3]WH I T EJL,W E I N S T E I N S A,D E HA R O L,e ta l.M u s h r o o m
㊃1853㊃
全科护理2020年9月第18卷第26期
p o i s o n i n g :a p r o p
o s e dn e wc l i n i c a l c l a s s i f i c a t i o n [J ].T o x i c o n ,2019,157:53-65.
[4] 王晋鹏,黄新文,郑保健,等.以横纹肌溶解为特征的急性毒蕈中毒临床分析[J ].上海预防医学,2015,27(8):516-517.
[5] 俞丽亚.医护患协同合作模式在骨伤科护理管理中的作用[J ].中医药管理杂志,2019,27(6):147-148.
[6] 韩萨娜.急危重症肾功能衰竭血液净化透析患者颈内静脉置管护理体会[J ].实用临床护理学杂志,2017(9):55-56.[7] 刘航齐,贾玫.临床检验危急值的内部管理[J ].中华临床实验室管理电子杂志,2018,6(1):47-51.
[8] 谢辉,杨健,郑巧娟,等.序贯血液净化治疗毒蕈中毒并横纹肌溶解症疗效观察[J ].福建医药杂志,2014(6):27-29.[9] 丁文飞,吴蔚桦,文莉,等.不同血液净化方式治疗毒蕈中毒的临床观察[J ].实用医学杂志,2019,35(9):1407-1410.[10] 陈晓凤,
陈学兰.血浆置换+血液透析滤过治疗重症毒蕈中毒儿童的临床观察与护理[J ].实用临床护理学电子杂志,2019,4(2):40-41.
[11] 李鑫,肖向莉,张欣,等.血浆置换-血液滤过序贯救治重症毒蘑菇中毒的疗效观察与护理[J ].护理实践与研究,2016,13(3):46-47.
[12] 李建强.
以横纹肌溶解为主要表现的毒蕈中毒诊治与文献复习[J ].中国社区医师,2016(4):76-77.
[13] 张婷,傅晓骏.毒蕈中毒致横纹肌溶解并多脏器衰竭案例报道[J ]中国中医结合肾病杂志,2017,4(8):355-356.
[14] WA R DJ ,K A P A K I D K ,B R U S H E ,e ta l .A m a t o x i n p o i s o n i n g
:c a s e r e p o r t s a n d r e v i e wo f t h e r a p i e s [J ].E m e r g M e d ,2013,44(1):116-121.
[15] G HA N O N O UM M ,G O S S E L I N S .E n h a n c e d p o i s o ne l i m i n a t i o n i nc r i t i c a l c a r e [J ].A d vC h r o n i cK i d n e y D
i s ,2013,20(1):94-101.[16] 付晶,施阳.早期呼吸支持救治急性中毒所致呼吸衰竭的临床研究[J ].中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(11):80-82.
[17] 许萍,路潜,夏莹,等.重症监护室护士对身体约束相关知识㊁态度和行为的调查分析[J ].护理管理杂志,2016(12):872-874.[18] 王丽,秦相义.毒蕈中毒至多脏器损害患者单重血浆置换13例的疗效观察和护理[J ].中国社区医师,2016,32(16):150-151.[19] 卢桂芳,张国龙,邱秀娉,等.I C U 清醒患者实施五行情绪护理的
效果观察[J ].护理学报,2014,21(5):76-78.
[20] 胡颖颖,何春雷,支绍册,等.毒蕈群体中毒患者的急救与护理[J ].护理与康复,2017,16(12):1278-1280.
[21] 黎敏,李超乾,卢中秋,等.急性中毒的诊断与治疗专家共识[J ].
中华卫生应急电子杂志,2016,2(6):333-347.
(收稿日期:2019-06-04;修回日期:2020-09-17
)(本文编辑王钊林)
肥厚型梗阻性心肌病病人行导管射频
消融的护理配合策略
王亚萍,张伟红,赖 宏,柳景珠,陈吉琼,郭劭鹏,郑 义,鲁雪梅
关键词:肥厚型梗阻性心肌病;射频消融;护理
K e y
w o r d s h y p e r t r o p h i c o b s t r u c t i v e c a r d i o m y o p a t h y ;r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n ;n u r s i n g 中图分类号:R 473.5 文献标识码:A d o i :10.12104/j
.i s s n .1674-4748.2020.26.052 肥厚型梗阻性心肌病(h y p e r t r o p h i co b s t r u c t i v ec a r d i o m y
-o p a t h y ,HO C M )是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病,是常见的常染色体显性遗传病,以临床症状重,恶性心律失常和心脏
性猝死风险高为特点[1-2]
㊂HO C M 药物治疗的主要目的是缓解
临床症状,主要药物为β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子通
道阻滞剂,但总体疗效有限[
3]
㊂目前临床上主要的治疗方法是室间隔化学心肌消融㊁外科室间隔切除术及永久性人工心脏起
搏器植入术[4-5]
㊂其中外科手术创伤大,随着介入手术具有创伤
小㊁术后恢复快㊁医疗费用低等优势,外科治疗的地位正在逐渐
下降㊂室间隔化学心肌消融心梗范围不容易控制,容易出现房
作者简介 王亚萍㊁张伟红㊁赖宏㊁柳景珠㊁陈吉琼㊁郭劭鹏㊁郑义㊁鲁雪梅(通讯作者)单位:400025,
重庆康华众联心血管病医院㊂引用信息 王亚萍,张伟红,赖宏,等.肥厚型梗阻性心肌病病人行导管射频消融的护理配合策略[J ].全科护理,2020,18(26):3582-3584.
室传导阻滞和栓塞桥血管所连接的心外膜大血管,一旦向非间
隔支动脉渗漏产生广泛心肌坏死[
6]
㊂永久性人工心脏起搏器植入术临床效果有所争议[
7]
㊂射频导管消融术是通过导管释放射频电流,使组织内温度升高,细胞内外水分蒸发,局部产生
凝固性坏死,以降低左室流出道梗阻,改善临床症状㊂1984年
A r m i s t e a d 等[8]
首次报道了外科术中利用射频能量治疗流出道梗阻,2004年L a w r e n z 等[9]首次在X 线和经胸超声指导下行导
管消融治疗HO C M ㊂近年来研究证明导管射频消融术治疗HO C M 取得了良好的短期临床疗效[1
0]
㊂然而,导管射频消融治疗尚处于临床探索阶段,临床上缺乏相应的护理配合策略㊂因此,现结合我院开展的1例HO C M 导管消融治疗病人情况及检索相关文献,阐述HO C M 病人行导管射频消融护理配合策略,为心导管护理工作者提供一定的参考㊂
1 病例介绍
病人,52岁,男,以 阵发性胸闷5年,加重15d 于2018年
11月入院㊂既往有高血压㊁
阑尾切除术㊁外周动脉粥样硬化㊁脑㊃
2853㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G S e p
t e m b e r 2020V o l .18N o .26。