护理记录书写规范

护理记录书写标准
一、根本要求
（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成局部。

（二）记录应当客观、真实、X、及时、完整
（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。

上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可使用外文。

计量单位书写X，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理记录〔入院评估、一般/危重护理记录〕、手术护理记录随病案长期保存
（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清楚，表达X，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页修改字数超过3个重新记录。

（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士批阅签名；进修护士应由护理部依据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。

每页修改字数超过3个重新记录。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估
（一）楣栏填写完整，包含患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。

入院方法可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。

简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的工程后用“√〞表示，无内容者填写写“无〞。

全部阳性表现均用红笔在其后打“√〞注明。

（四）既往史用蓝笔书写
（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。

（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族X的忌食。

睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。

（七）入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。

评估后签名并填写评估时间。

三、护理记录
（一）每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外〔查体中发觉问题并有处置的进行补记〕。

（二）护理记录应包含:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和医治护理措施及效果。

（三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、X、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要表达时效性，做什么记什么。

依据患者病情变化、特别检查、用药或处置等以“D、I、O、T〞形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科特点，具有连续性。

护理措施必须以相应的资料为依据。

1、入院第—次护理记录由接诊护士在本班次完成。

主要记录病人入科时间，主诉，主
要病症及体征，初步诊断，给予主要医治〔主要药物名称、用法和作用〕、观察和监测内容以及护理措施，健康指导等。

2、病程记录应反映护理工作的连续性，客观、真实记录病人住院期间的医治、病情变
化、医治及护理措施和效果。

3、护理重点问题包含：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特
别检查、特别医治、预防并发症〔潜在危险因素预防〕、某项知识缺少、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、医治、护理及预防知识等。

4、延续存在的护理问题第—次提出并有医治、护理、健康教育措施，以后无特别处置
措施的可不作为护理问题出，但在病情小结中要进行记录。

5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性。

饮食应依据患者病情、习惯、经济状
况制订合理方案，可记录为“协助制订饮食方案〞。

6、有明确心理问题及异常行为表现者，应具体记录存在的心理问题和采取的护理措
施。

7、一般常规护理工程，如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出，不需记录每次
护理操作。

8、评价措施实施效果：在短时间内难以表达效果的适时评价，能表达效果的即当时或
当班评价。

评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容。

需要患者掌握的健康教育内容要有评价，其它仅需了解的内容不作评价。

9、手术前后护理记录的内容包含：
①术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的考前
须知，特别病情变化
②术后护理记录：重点记录麻醉方法、手术名称、术中特别情况、患者返回病室
时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱
执行情况、病情变化等。

③术后3天体温填写在护理记录单上
10、凡特别检查、医治、需禁食等，应交待本班完成情况和下一班要求完成工程及
考前须知。

11、夜班除上述各项要求外，还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况。

12、死亡护理记录必须X记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死
亡的具体时间，X到分钟，并与诊治记录一致。

抢救用药应写明药名、剂量和用法。

13、病情小结：特护患者每班小结，病危患者至少每天小结1次，大手术患者术前
1天至术后1天每天小结1次，其他患者依据病情变化酌情进行小结。

内容要求：小结前必要有生命体征，记录上次小结后患者生命体征情况，如有异常应写波动范围。

如实反映实情，且反映出疾病不同阶段〔急性期、恢复期〕的病情变化和观察、医治、护理、指导等内容及效果评价记录。

勿使用“平稳〞、“危重〞、“患者未诉不适〞等主观评价词句。

14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利，无不良反响。

15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等，第—天出入量小结应为实际
统计时间。

下乖7时用蓝笔作12小时小结，至次晨7时用红笔作24小时总结，依据病情需要可作出量分类小结。

16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结。

小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→医治护理措施→效果评价→下班观察的内容〔具体〕
手术病人：写患者为术后第几天，后接意识
第—次用药应写药名、作用、用法、后面可不写，换药需重写。