TPN的配制

TPN的配制
TPN的配制必须具备符合要求的设备和环境条件，应按无菌技术（即在万级净化条件下，百级超净工作台上）进行操作，应由药剂专业人员负责。

2.1 配制前准备：开启净化系统不少于30min，将所用物品准备齐全，避免在配制过程中多次走动取用物品。

检查用于配制的器具、物品、药品、包装容器有无破损、变质、沉淀等，并进行清洁去尘处理，经消毒液（75%的乙醇喷洒或浸泡）和紫外线消毒（30min）。

2.2 配制：操作人员应按规定洗手、消毒、穿戴无菌无尘隔离服，经风淋室风淋后，进入配制室，并戴上一次性无菌手套进行操作。

常用配制法：①将维他利匹特注入水乐维他使溶解后加入脂肪乳；②安达美、钙剂加入氨基酸；
③电解质加入葡萄糖液；④将以上三种液体分别经三个输液口同时注入袋中，不断振摇，混匀，取下输液管密封。

2.3 检查：配制好后肉眼观察有无沉淀变化，并检查袋是否有渗漏，复核合格后，交病房使用。

TPN由于成分复杂，受各种因素的影响，在配制操作、贮放使用过程中稍不注意，即会造成不稳定的发生。

配制好的TPN应在24h内使用完，因故不能及时输注时，应放入冰箱保存（4℃），注意保洁，不得造成污染。

临床应用过程中应随时监测，监测内容：①测体温1次/d；②中心静脉插管后有无并发症；③每日进出水量；④血常规检查1～2次/周；⑤血糖、尿糖检查2～3次/周，必要时增加监测次数；⑥电解质2次/周，有明显紊乱时增加次数；
⑦血脂、肝功能检查1～2次；⑧使用、操作是否规范。

了解TPN的临床治疗效果，以便调整治疗方案，同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的手段加以纠正。

临床上严重休克、感染或手术后危重患者常存在胃肠功减退或胃肠道的完整性和屏障功能受损，无法正常或足量进食。

此时通过肠内或肠外途径全部或部分提供营养物质可保证机体每天能得到足够的热量、氮量、电解质、微量元素、维生素等营养底物。

认为，危重患者营养支持的目的已从维持氮平衡、保持机体组织群，进一步深入到如何维护细胞代谢，改善和修复组织、器官的结构及调整生理功能。

根据不同疾病、不同器官的代谢状况而有针对性地开展营养支持。

3.1 确定营养支持的剂量严重应激状态下危重患者的营养支持最初目标不是追求过高的热卡和氮平衡，而是提供适当的热卡和蛋白质以维持现有的机体细胞总体，尽量减少机体蛋白质的丢失，即“低热量供给”的原则。

急性发病的危重病人入院初期，多处于严重应激状态，机体循环、呼吸系统及内环境多不稳定，需积极纠正休克、酸碱及电解质失衡，在内环境趋于稳定后开始考虑营养支持。

因此，危重患者发病的初期，以补充单纯液体、电解质及100～200g 葡萄糖为佳，如需进行肠外营养支持，非蛋白热卡摄入量控制在20kcal/（kg·d）左右，然后逐渐增至25～30kcal/（kg·d）。

一般是经过24天的治疗，生命体征及严重的代谢紊乱得以基本稳定后，摄入热卡及氮量可逐渐增加。

一般情况下热量每日需要量在6300kJ/d～10500kJ左右。

能量分配比较恰当的比例是：碳水化合物供能占当日总热量的45%～50%, 脂肪供能占30%～35%, 蛋白质占能量的15%～20%。

每天液体量按热量16.7ltj(4kcal)/ml 计算(Ｉkcal=1000cal=4.18kＪ)。

3.2 危重患者的肠内营养支持全胃肠外营养1周肠黏膜即开始萎缩。

因此营养支持的原则是在胃肠功能正常的情况下首选肠内，肠内营养经济安全，易于监护，膳食的机械刺激与刺激消化道激素分泌而加速胃肠功能与形态的恢
复，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，还可以弥补静脉营养的不足。

因为静脉营养无法足够补充肠道黏膜代谢所必需的谷氨酰胺。

因此，如何合理有效地实施肠内营养，维护肠道黏膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生率，已成为临床提高危重患者抢救成功的关键之一。

所以在肠道功能允许的情况下首选肠内营养，肠内营养可单独应用,也可与肠外营养联合应用。

3.3 全静脉营养液全静脉营养液(TPN) 主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等制剂混合配置而成。

它能够提供良好的营养，有助于患者度过危险期，促进早日康复。

临床主要用于不能通过胃肠道摄取营养物质的危重患者。

目前虽已成为医疗工作中不可缺少的治疗方法，但其混合技术较为复杂，配置技术好坏，直接影响营养液的质量，如不严格无菌操作，极易被微生物等污染，一旦输入体内则给患者带来不应有的损害。

3.3.1 能源的选择
(1) 葡萄糖是人体的主要热量来源，以糖元和葡萄糖的形式存在。

人体内共有糖类290g，假如热量供应中断，脂肪、蛋白不再产热，在24h内即被耗竭。

在有氧的情况下,1g葡萄糖通过三羧酸循环进行氧化, 生成6分子CO2/6 分子H2O/38 分子ATP。

在缺氧的情况下，无氧酵解增强,1g 分子葡萄糖生成 2 分子乳酸,2 分子ATP, 使供能明显减少，若以葡萄糖为单一能源，不仅产生大量丙酣酸、乳酸，导致体内酸性产物堆积，而且血清胰岛素水平4倍于正常人饭后的水平。

过多的胰岛素促使磷酸与葡萄糖结合，使机体发生低磷血症。

后者引起氧离曲线左移，不利于氧在组织内释放，组织缺氧加重［3］。

过量输入葡萄糖而超过机体需要时，部分经糖原异生作用生成脂肪，形成脂肪肝。

糖类呼吸商1.0, 在体内氧化时产生大量二氧化碳，对本身已有呼吸功能损害的患者，
可致呼吸负担加重，引起呼吸肌疲劳，加重高碳酸血症。

因此，在严重的应激状态下，特别是多器官功能障碍的病人应用大量高渗葡萄糖作为单一的能源会产生以下有害的结果：①静息能量消耗增加;②二氧化碳产生过多;③脂肪肝综合征;④高血糖及高渗性并发症。

所以一般患者能量需要按1500～
2500kcal/d 计算，葡萄糖每日补充180～300g 即可。

(2) 脂肪：脂肪是人体能量的主要储存形式，占体重的25%, 饥饿时储存的脂肪可供能40天。

脂肪乳含10% 或20% 卵磷脂乳化大豆油，加入适量的甘油做成等渗液，主要成分是脂肪酸。

10% 脂肪乳热卡为1.1kcal/ml,20% 为
2cal/ml。

高热量溶液给心衰、脑水肿或肾衰病人的治疗提供方便。

脂类呼吸商是0.71, 低于碳水化合物，对呼衰病人有利。

脂肪乳机体内代谢与自然的乳康微粒相同。

乳康微粒密度低，富含甘油三酯，进入体循环后迅速被代谢，半衰期5～15min，通常禁食12～14h，血浆中无乳康微粒，由于乳康微粒颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致动脉硬化，但易诱发急性胰腺炎。

输入后可见血浆甘油三酯一过性升高。

一般用量为14g/（kg·d）,但不超过 2.5g/（kg·d）(也可按一般患者每日能量需要l500～2500kcal的30%～35%计算,EP补充10%脂肪乳500～800ml。

或20%250 ～400ml)。

成人输注10% 脂肪乳，开始15～40min速度为1ml/min, 如无不良反应可将10% 脂肪乳500ml(20%脂肪乳250ml) 于4h 输完。

输注过速可出现发热、畏寒、心悸、呕吐等不良反应。

脂肪乳禁用于急性胰腺炎病人，长期输注应定期检查肝功能，观察血凝状态、血小板计数。

脂肪乳静点不少于6-8小时。

晚上回到家，我上网，给一个朋友说起这事，他当即问我：“是不是输了脂肪乳？”
“正是。

刚刚输完，就出现了那样的症状。

“脂肪乳，包括血蛋白等这些高营养药物都会给心脏造成很大的负荷，不太健全的心脏根本承受不了这样的负荷，便会突然衰竭，就像一根绳子承受不了重量的时候会突然绷断一样的道理。

”
“赶紧停输，原来我的妈妈也是输完脂肪乳即发生心衰，抢救无效死亡的。

那时我不懂，后来我反复阅读有关书籍，才明白为什么妈妈会突发心衰的，可是没有用了，妈妈已经死了好几年了。

”
3.3.2 氮源的补充氨基酸是蛋白质的组成成分，是合成人体蛋白质和其他组织的氮源，也是维持生命的基本物质。

人体内蛋白质的分解与合成异常频繁迅速，呈动态平衡。

一旦人体停止摄取蛋白或氨基酸时，则很快出现蛋白缺乏，致使机体抵抗力低下，并引起免疫力降低，甚至发生高分解代谢。

用于静脉补充人体蛋白的物质有血、血浆、白蛋白及氨基酸。

对单纯以低蛋白血症为主者，经口进食者每日仅合成2～3g，输氨基酸纠正低蛋白血症需4～8周，给一定量的血浆或白蛋白，既能提高机体免疫力，又可增加血浆胶体渗透压，减少渗出，有利于纠正因感染、失血、创伤及烧伤等引起的休克，脑水肿及大脑损伤所致的脑压增高，防治低蛋白血症及肝硬化或肾病引起的水肿或腹水。

人血白蛋白系由经乙肝疫苗免疫健康人的血浆中分离提取制成。

有注射液及冻干品两种，对增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压起主要作用。

每5g白蛋白溶解后，在维持胶体渗透压方面,约相当于100ml血浆、200ml全血的功能［4］。

但白蛋白输入体内分解为氨基酸后方能被合成组织蛋白，因此，全血、血浆、白蛋白在高分解代谢所致营养不良方面并非必需制剂，且价格昂贵，在体内利用缓慢也不充分，有时引起肝炎等并发症。

所以直接输注完整的蛋白质供给危
重病人营养支持的氮源是不可取的。

只有氨基酸混合液才是供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的理想氮源。

应根据病情以及肝、肾功能提供不同种类、不同含量的氨基酸溶液。

危重病人补充以晶体氨基酸为主，一般给予0.5～1.5g/（kg·d），每日氮摄入量应在0.15～0.2g/（kg·d）左右为宜。

血浆白蛋白低于30g时可酌量增加才能达到氮的正平衡。

在供给氨基酸时必须同时供给足够的非蛋白热卡，以防输入的氨基酸被代谢供能，热氮卡比在成人为150～180kcal/g 氮。

3.3.3 维生素的补充维生素在体内每日的需要量虽然很少，但是在维持人体正常代谢发挥着不可替代的重要功能。

维生素是细胞代谢过程中氧化-还原酶系统的主要辅酶，为合成高能磷酸化物质、葡萄糖酵解、丙酮酸代谢、甘油和脂肪酸以及蛋白质的分解代谢所必须。

但不是能源物质，而是参与体内氧化还原反应以及机体代谢六大营养要素(糖、脂肪、蛋白质、盐类、维生素和水)之一。

绿色植物均能合成本身所需的维生素，故无需外源补充，而人体和大部分动物每天必须从食物中获得(仅少数可在体内合成或肠内细菌合成)维生素。

当食物中缺乏、不能适当从食物中吸收、体内需要量增大、消耗增多、或一些干扰因素都能导致维生素缺乏，例如：禁食、娃振、授乳、高热、高代谢阶段、糖尿病、肿瘤，长期应用利尿剂、抗生素、血透和大量输入葡萄糖等。

在医学模式发展的今天，临床营养学作为新兴的边缘学科，具有很强的生命力，它与临床多学科关系密切，已经不仅仅只满足于提供营养物质，起到营养作用，而是利用营养支持达到药物治疗的作用，尤其是危重患者，积极、合理、适时的营养支持，可以增强病人的体质和免疫力，提高机体对疾病和外界有害因素的抵抗力，提高治愈率
营养中糖、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素等,应根据不同病情,按一定比
例同时输入,才能使机体达到最理想的组织合成。

单一高浓度营养素虽能提供一定营养,但它进入体内首先出现的是应激反应,加重机体负担,同时所给营养素不能得到充分利用。

目前认为,以3L袋在无菌配液室配成全合一(all in one)形式输注较为理想。

营养液配制应注意：按无菌技术操作,在层流装置中进行。

Knutsen 等提出营养液混合的标准是: (1)氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比是2∶1∶1或1∶1∶1或2∶1∶0.5;(2)总容量应大于或等于1.5L;(3)为能获得相容性稳定的混合液,混合时应遵照下列程序:①一价、二价、三价电解质(不能直接加入脂肪乳,会破乳),微量元素和水溶性维生素等均先加入葡萄糖溶液中;②磷酸盐先加入氨基酸溶液中,钙磷制剂应分别稀释;③脂溶性维生素加入脂肪乳中; ④然后将含有附加成份的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂经3个输入口同时注入3L的容器中,并不断晃动混合,混合应不间断地一次完成,葡萄糖的最终浓度为10%－23%。

当今的营养支持已经不只是单纯提供糖、脂肪和蛋白质等,一些具有特殊治疗作用的营养素日益受到重视，但其应用仍需临床进一步研究。

［11］
1,6二磷酸果糖(FDP)：研究证明,FDP对组织缺血、缺氧、再灌注、休克、创伤、感染等有效,能使缺血的心肌损伤减轻,改善心输出量,减轻肾脏及中枢神经的缺血性损伤等。

［17］
精氨酸(Arginine)：为一种半必需氨基酸,与机体的免疫和代谢功能有关。

研究显示,精氨酸可促进机体生长激素、胰岛素、胰高血糖素等的分泌；能减少应激时的净蛋白丢失,明显减少氮的排出；并能促进感染时肝脏组蛋白和急性相蛋白的合成,提高白蛋白的合成率［18、19］
谷氨酰胺(Gln)：是人体最多的一种游离氨基酸,也是重要器官的代谢物质,它既参与蛋白质合成又帮助组织间转氮,也参与维持酸碱平衡。

［20］在免疫营养的基础上,近年来又提出了免疫微生态营养,即在肠内营养配方
中,除增加上述特殊营养物质,还增加人体肠道的原居菌如乳酸杆菌、双歧杆菌,与肠内致病菌竞争,最终恢复肠内正常菌群。

营养支持是危重症患者救治中的一项基本措施,临床工作者必须充分认识到这一点,同时要掌握全面的知识，合理应用,才能使患者最终受益，提高临床治愈率，减少死亡率。