周围神经阻滞技术的麻醉研究进展

周围神经阻滞技术的麻醉研究进展
随着人们对周围神经阻滞(peripheral nerve blocks，PNB)的逐渐重视，该领域的研究也不断增加。

当前主要关注以下几个方面：①技术选择：周围神经刺激仪(Deripheral nerve stimulator，PNS)、感觉异常定位法和超声引导定位法；②使用PNS技术时可接受的适当电流强度(mA)和
神经反应；③浅表刺激指导神经定位等。

本文就近来PNB技术优缺点进行比较，并对四肢
手术PNB特点作一概述。

一、周围神经阻滞技术的选择
寻找异感曾经是实施周围神经阻滞的金标准，但其较高的失败率以及可能造成严重神经并发
症的风险限制了其临床应用。

在没有PNS和超声引导的条件下，行PNB不必追求异感，利用
解剖定位也可获得较好的阻滞效果。

PNS的出现使得PNB从抽象变得直观，且阻滞成功率也大大提高。

许多研究都显示PNS优于寻找异感定位技术。

理由是：①其目标明确，诱发神经支配肌群的颤搐反应；②成功率高，通常为90％以上；③能使感觉异常降至最小，这是因为针头能尽可能地接近而实际上没有
接触到神经，理论上可减少创伤性神经损伤发生率；④长期随访显示很少有严重并发症。

超声引导下实施PNB时可观察到针头、神经和周围血管组织，能直观判断针尖与神经逐渐接近，直至相交，该技术正越来越受到欢迎。

许多病例已证实与传统技术相比，超声引导神经
阻滞可缩短操作时间，加快阻滞出现，增加患者的满意度，减少局麻药用量，降低局麻药中
毒的发生。

特别是近来研究显示，健康志愿者中，超声下可观察到有30％PNS针与神经接触
但并没有引起相关肌群的颤搐。

随着该项技术研究的逐渐深入，超声可引导硬膜外穿刺。

在
小儿，超声下可观察到硬膜外腔动脉的搏动。

超声引导下PNB还可安全用于全麻后患者以及PACU中需进行术后镇痛的患者。

对于熟练掌握该项技术的麻醉医师，超声引导可完全取代PNS，阻滞效果更佳。

然而该设备成本昂贵，而且掌握该技术需要较长学习周期，因此在国
内还没有广泛开展。

超声引导下实施PNB代表了该领域的研究方向，在没有此条件下PNS是
一更好的选择。

二、PNS电流量的调节
神经刺激仪阻滞成功率与操作者解剖学知识有关。

使用适当器材，如绝缘针头，能将电流集
中到针尖部。

神经刺激仪电流量按每0.1mA的增加，可数字显示，容易调整。

而后用固定频
率提供电刺激。

初始刺激电流应设置低些，根据所阻滞神经在1～1.5mA之间调节。

在此水
平上引起的肌颤搐反应通常不会感到疼痛，因为运动感觉混合神经纤维中的运动纤维(Aα纤维)所需电流刺激强度小于感觉或疼痛纤维(Aδ或C纤维)。

最初的“搜索模式”电流设定值
(1.0～1.5mA)用于定位所阻滞神经，一旦获得肌颤搐，刺激电流减小。

在“精细调节模式”阶段，用适合的低强度电流获得神经支配区域的肌颤搐反应，说明针已处于最佳位置，神经阻滞可
获得成功。

调低刺激仪时，应尽量保留肌颤搐反应。

如果针头前进或退出时肌颤搐减弱，应
增加电流产生最大肌颤搐反应或将针恢复原位，必要时改变进针方向，进行下一步操作。

尽
可能小的电流(0.2～0.3mA之间)而获得最佳肌颤搐时注入局麻药。

回抽无异常后注入2ml局
麻药，肌颤搐消失说明针已接近被阻滞神经。

然后间断回抽并注入剩余局麻药。

三、浅表刺激指导神经定位
表面刺激是利于PNS在皮肤表面进行神经定位。

这种浅表定位使神经阻滞的操作更方便，因为病人在神经阻滞前，已对所阻滞神经作好定位，进针点已确定，病人所受针刺次数可减少，麻醉医师在进行神经阻滞看起来更熟练。

该技术可利用带金属元件的心电图电极完成。

以腋
窝臂丛神经阻滞为例，可在腋窝处表浅刺激定位臂丛神经。

将ECG的电极金属元件连接到神
经刺激仪的负极，用大约5mA的电流强度，尽可能邻近腋窝搜寻臂丛神经的肌颤搐。

一旦得到合适的肌颤搐，作定位标记，即为神经阻滞时的进针点。

四、上肢手术的神经阻滞
神经阻滞应根据手术的部位进行选择。

肌间沟法用于肩部以下至肱骨干中段的手术。

如果术中不需要，区域阻滞也可待病人清醒后在麻醉后监护病房(PACU)作术后镇痛用，这非常适合住院或门诊病人。

锁骨下神经阻滞用于肱骨干中段以下包括肘部、前臂和手的手术。

腋窝神经阻滞则用于手的尺侧手术。

间断阻滞或持续导管注入可用作术后镇痛。

五、下肢手术的神经阻滞
下肢手术可以选用腰丛神经阻滞，如股神经、闭孔神经和股外侧皮神经分布区的手术。

这种阻滞方法适用于髋部骨折复位、股骨干手术和其他前入路股骨手术。

股神经和股外侧皮神经阻滞可用于股骨颈骨折的内固定手术，股神经和坐骨神经联合阻滞能有效地用于膝或膝部以下的手术，膝部手术后镇痛可用股神经阻滞或髂筋膜阻滞。

除了单次阻滞，还可以留置导管进行持续术后镇痛。

髂筋膜阻滞是一种不使用神经刺激技术的阻滞法。

阻滞部位在股神经和股外侧皮神经之间，所以神经损伤或误入动静脉的机会减少。

方法如下：从髂前上棘到耻骨结节画一条线并分成三部分，进针点位于中、外段交界点尾则2～3cm处。

无菌消毒后，少量局麻药做皮丘，用无菌锋利针在皮肤上刺一小口，再将一钝性脊髓穿刺针以45°角向头侧穿破皮肤。

穿过阔筋膜时有清晰的突破感，继续前进，穿过髂筋膜时有敏锐的突破感。

获得第二个突破后，注射针再前进1mm，确定针的斜面、注药的位置都正确。

注射器回抽无异后，边间断回抽边注入局麻药，然后药物沿内侧麻醉股神经，沿外侧麻醉股外侧皮神经。

超声可以用于围术期股神经阻滞镇痛。

将超声探头长轴端置于腹股沟韧带下方的腹股沟褶皱处，垂直于股骨或大腿，可见股神经紧邻股动脉和股静脉。

股动脉的搏动可以帮助定位。

超声还可以显示筋膜包绕的神经和血管。

随着针头从股神经侧面向正中推进，可以感到针头的跳动。

当针头靠近股神经时注入局麻药，药物包绕于神经周围。

六、结语
周围神经阻滞较全身麻醉具有自身优势。

在PNS出现前，麻醉医师更需凭借经验实施 PNB，PNS的使用大大提高YPNB的直观性，也提高了阻滞的成功率，而超声使麻醉医师可直接观察到针与神经的解剖结构，是PNB在技术上的一次飞跃，然而掌握这项技术，并使其广泛用于临床实践还需要我们付出更多努力。

参考文献
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