胆道损伤方法

专科治疗和多学科综合治疗协作组模式的确立，为合理制定个体化治疗策略提 供了科学的保障，全面优化了医源性胆管损伤的治疗效果。
III型损伤（肝内胆管损伤） 指3级和3级以上肝管损伤
修复技术的革新
胆管损伤确定性修复的基本准则是：胆道重建应建立在 没有炎症、无缺血、无瘢痕的健康胆管之上。因而，解 剖和显露损伤或狭窄近端的健康胆管是所有重建手术的关 键。
显露技术： Hepp-Couinaud手术、Strasberg显露技术、 肝门后入路
确立了“建立在无炎症、无缺血、无疤痕的健康胆管”以及“黏膜对黏膜吻合” 的胆道重建原则，形成以胆管对端吻合和胆管空肠吻合为基本术式的胆道重建 方法，显著提高了医源性胆道损伤确定性手术修复的远期疗效；
内镜诊疗技术的应用使得轻微胆管损伤可以通过非手术治疗获得痊愈；
肝切除予肝移植技术的引入为严重肝胆管损伤及损伤继发的终末期胆病提供了 可靠的治愈技术；
早期修复理念的确立
当前胆道损伤修复理念：
术中发现的胆管损伤可由有经验的胆道外科专科医师即刻修复。
术后发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症也可一期修复。
对于合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂病例，应通过积极治 疗控制胆漏和感染、改善病人的一般状况，确定性手术可选择在局部炎症
和感染得到有效控制后的4周延期修复。
重建技术：胆管十二指肠吻合术、胆管空肠吻合术、胆管 对端吻合术
修复技术的革新 胆管空肠吻合术
新型诊疗技术的引入
介入方法：明确胆管损伤或狭窄的部位，减轻胆管炎和改善术前的梗阻
性黄疸，引导术中寻找胆道，避免胆管遗漏，使得确定修复手术时机，减 少围手术期并发症和改善远期疗效。
临床研究证实，损伤局部的炎症状态是影响确定性修复手术预后的主要决 定因素。因此，对于存在明显的胆漏或胆汁性腹膜炎的胆管损伤病人，延 迟修复是必要的。
相关研究表明，胆管修复术后局部纤维组织增生程度和胶原含量与胆管梗 阻时程相关。胆管修复距损伤时程越长，胆管胶原组织的含量越高，术后 发生胆管狭窄的机会越大。
医源性胆管损伤治疗理念、 模式和技术的革新
早期修复理念的确立 分型系统的优化 修复技术的革新 新型诊疗技术的引入 诊疗模式的确立
早期修复理念的确立
早期胆管损伤的治疗强调除术中发现的损伤，其他均应延迟至损伤后至少3 个月再实施确定性修复手术，以等待损伤近端的胆管扩张，损伤部位的炎 症消退和损伤范围稳定。
分型系统的优化
常用分型系统： Bismuth分型、 Strasberg 分型
目前我国常用分型是由中华医学会外科学分会胆道外科学组于2008 年建立的3型4类
分型系统的优化
I型损伤（胰十二指肠区胆管损伤） 1型：远段胆管单纯损伤 2型：远段胆管损伤合并胰腺和（或）十二指肠损伤
II型损伤（肝外胆管损伤） 1型：汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤 2型：左右肝管汇合部损伤 3型：1级肝管损伤[左和（或）右肝管] 4型：2级肝管损伤
多学科综合治疗协作组模式
采取包括胆道外科、胃肠外科、介入影像科甚至肝移植专家等多学 科的联合诊疗。在综合考虑损伤的程度和类型、损伤局部的病理条件、 病人的一般状态、前续治疗等多个因素的情况下，制定个体化的诊疗策 略。
小结
确立了以损伤局部炎症状态为依据的术中修复、早期修复、延迟修复的个体化 手术时机；
PTBD（超声引导经皮胆囊引流术） PTCD（超声引导经皮胆管引流术）
内镜治疗：主要作为损伤后减少胆漏、控制胆道感染、为手术创造条件
的辅助性手段
诊疗模式的确立
专科治疗模式
术中发现的胆管损伤，单纯的放置引流并立即转诊是最佳的处理方 式。术后怀疑胆管损伤的病例则应及早转诊至专科医院以提高早期诊断 率，优化病人的手术治疗效果。