肺癌低剂量CT筛查
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识 中华医学会放射学分会心胸学组 中华放射学杂志 2015 年5月第 49 卷第5期
肺结节分类
肺部结节可分为实性结节和亚实性结节，亚实性结节又可分为部分实性结节（PSN）和纯磨玻璃结节（PGGN）。亚实性结节指的是一个结节包含部分磨玻璃密度的成分，纯磨玻璃结节指的是一个结节密度高于周围组织，但是密度没有掩盖周围支气管血管成分的结节。
肺癌低剂量CT筛查
肺癌发病现状
2018年2月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，肺癌发病率高居榜首。（由于全国肿瘤登记中心的数据一般滞后3年，本次报告发布数据为全国肿瘤登记中心收集汇总全国肿瘤登记处2014年登记资料）。
为什么要进行胸部低剂量CT筛查
我国肺癌在男性恶性肿瘤发病率中居首位，女性中居第2位。 目前，80%的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会，迫切需要提高肺癌的早期诊断率。 自上世纪60年代起，研究者就开始对胸片筛查肺癌的价值和意义展开了探索，但结果一直不甚理想，也使大家逐渐意识到这种筛查模式是有待改进的。上世纪90年代，螺旋CT的问世，使低剂量CT(LDCT)筛查成为热点话题。
LDCT筛查的必要性
早期肺癌手术切除后5年生存率75% 有症状后再行检查，检出的大部分为晚期肺癌（约占84%） 国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌（早期），术后10年预期生存率达92%
1、什么是胸部低剂量CT（LDCT）？ -是一种辐射剂量低于普通胸部CT，但发现肺部病变能力相当的检查方法。 2、LDCT的辐射量是多少？ -标准LDCT的有效剂量＜1mSv，约为常规胸部CT检查的1/5-1/6，甚至可以低至1/10,远低于我国平均自然本底辐射量3.1mSv。每年进行LDCT筛查是安全的。 3、对设备及扫描技术有什么要求？
【图7：轴位1mm层厚CT断面显示，相隔10个月，右肺下叶囊性病变的囊壁，进展性增厚（箭头）。术后示浸润性腺癌。】
【图8：CT图像显示下肺区多个大小不等的实体结节（箭头），继发于转移性甲状腺癌。】
【图9：通过右肺下叶的轴位1mm层厚CT断面。（a）显示一个边界清晰的6毫米的GGN（箭头）。（b）超过2年后获得的图像显示结节的大小略有增加（箭头）。邻近血管结构的轻微改变证实了这一发现。这种轻微的进展只能通过1mm层厚的连续层面才能发现。如此发现可能是原位癌或微浸润腺癌，建议手术切除。】
肺癌筛查，X线 OR 低剂量CT？
CT发现的亚临床小肺癌76%平片无法显示 （AJR,2001;176:1399-1407）
LDCT的优势：
1、LDCT发现早期肺癌的敏感度是普通X线的4-10倍。 2、2011年美国一项肺癌筛查随机对照试验，结果显示：LDCT较X线胸片降低肺癌死亡率约20%。
结节分类
肺结节分类
按肺结节密度分类
实性结节
部分实性结节
纯磨玻璃样结节
结节测量
发现肺结节该如何处理？
2017 Fleischner指南:肺部CT偶发结节的处理
【图1（a）（b）肺窗和软组织窗1mm的CT横断面显示平滑边缘实性结节（箭头），内部脂肪和钙化，错构瘤，没有进一步的CT随访建议。】
早期肺癌生长历程
不典型腺瘤样增生（AAH）：
也就是说腺癌从早期AAH→晚期不可收拾至少有3-10年左右的时间，给我们机会去发现、处理。
原位癌（AIS）：
微浸润腺癌（MIA）：
浸润性腺癌（IAC）：
约3-5年
约 5-8年
数月或数年
可能提示恶性结节表现
≥10mm不能吸收的非实性结节 不能吸收的部分实性结节 实性或部分实性结节恶性增长 具有典型恶性影像征象的病灶
【图4：（a）轴位1mm层厚CT断面显示毗邻与叶间裂的小结节（箭头）。（b）冠状重建CT图像显示不透明度影为良性线状瘢痕或淋巴组织（箭头）。】
【图5：CT显示胸膜下三角形实性结节（箭头），并有细线延伸至胸膜表面，典型的肺内淋巴结。如此发现，不建议CT进一步随访。】
【图6：轴位1mm层厚的CT断面显示左肺上叶可疑的毛刺的实性结节（箭头）。手术病理浸润性腺癌。】
【图2（a）CT图像显示边界清楚的结节，中央钙化，典型的愈合肉芽肿。如此结节不建议进一步CT随访。（b）CT显示边界清楚的实性结节，斑片状钙化，典型的愈合肉芽肿。如此发现，无需进一步的CT随访。】
【图3：（a）轴位5mm层厚 CT显示左肺下叶似乎是纯GGO（箭头）。（b）同一水平的轴位1mm层厚的CT显示，是一个可疑的部分实性结节，伴有囊性部分（箭头）。】
靶扫描（GE16排方案）
靶扫描（非常关键，对上机技师要求较高）扫描过程发现可疑结节，以结节为中心上下扫描15mm 管电压120KV，管电流260mAs 扫描层厚\间隔均为0.625mm Pitch为1.375:1 重建算法为CHEST，ASIR重建为30% FOV为16cm×16cm 受检者接受辐射剂量为1.09mSV
【图12：（a）轴位1mm层厚CT断面显示，右上叶一6mm部分实性结节，实性部分小于4mm（箭头）。（b）6个月CT随访显示病变完全吸收，考虑良性病变。】
【图13：（a）轴位1mm层厚的CT断面显示右肺下叶背段高度可疑（大，磨玻璃样，和实性形态）部分实性结节（箭头）。（b）3个月后随访CT图像显示实性部分大小进展性增大。手术显示浸润性腺癌。】
低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识 中华医学会放射学分会心胸学组 中华放射学杂志 2015 年5月第 49 卷第5期
哪些人群必须进行年度LDCT检查？
国内肺癌高危人群中进行LDCT肺癌筛查。建议将高危人群定义为：（1）年龄50~75岁；（2）至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20 包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15 年者；②被动吸烟者；③有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；⑤有COPD或弥漫性肺纤维化病史。
LDCD扫描与靶扫描
低剂量CT扫描，100kv，50mAs
靶扫描，120kv，260mAs
病 理 为原位癌
LDCD扫描Biblioteka 靶扫描低剂量CT扫描，100kv，50mAs
靶扫描，120kv，260mAs
病理结果：微浸润性腺癌（mia）
对低剂量 CT 临床实际效用的评估，除了检出结节的能力，还应包括对低密度病灶的征象显示能力，以及病灶大小测量的精确性。即要对检出的肺结节作进一步的鉴别或随访，避免过度诊断导致不必要的恐慌，甚至导致过度治疗。
关于胸部低剂量的几个问题
胸部低剂量CT（LDCT）扫描规范：使用16层以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。患者仰卧，双手上举，采取吸气末单次屏气扫描；螺旋扫描模式，建议螺距设定≤1，机架旋转时间≤1.0 s，扫描矩阵设定不低于512´512，并采用大视野（FOV=L）；没有迭代重建技术的可使用120 kV、30～50 mAs的扫描参数，有新一代迭代重建技术的可使用100~120 kV、低于30 mAs作为扫描参数；若重建层厚≤0.625 mm可以无间隔重建，若重建层厚介于0.625～1.250 mm之间，则重建间隔≤层厚的80%；采用标准算法，或肺算法和标准算法同时进行重建。建议扫描时开启“dose report （剂量报告）”功能，以便将机器自动生成的剂量报告进行常规存储。
【图10：（a）1mm轴位CT图像显示右中肺10mm的纯GGN（箭头）。（b）在15个月后随访的同一位置CT图像显示，不透明度仅有非常细微的增加。（c）在B后10个月，CT图像显示结节已发展成较大的部分实性结节。手术切除显示为1A期浸润性鳞状上皮癌。】
【图11：（a）轴位1mm层厚的CT断面显示左肺上叶，模糊的10mmGGN（箭头）。（b）4个月后CT随访图像显示，未经治疗病变吸收了，考虑良性病因，如局灶性感染。】
资料整理
仅供参考,用药方面谨遵医嘱
关于非实性结节
非实性结节生长缓慢，一年一次筛查不影响预后 短期随访不变者不能轻言良性（随访5年以上） 相邻两次检查不容易看出差别，最后一次与第一次图像比较，价值最大
随访过程中结节的哪些变化提示恶性？
胸部低剂量CT的局限性
显示小结节的细微征象有一定的局限性，因此鉴别小结节的良恶性有一定的困难 鉴别小病灶的性状，主要是常规剂量胸部高分辨率CT 对无法定性的结节病灶，可行定期LDCT随访，观察结节的体积、形态和密度的变化 随访可采取低剂量+靶扫描
微小结节（＜6mm）可以忽视吗？
对于＜6mm的小结节可暂时视为良性 对没有表现出良性特征的结节，无论大小均不可忽视 --腺癌
关于部分实性结节
实性成分越多，浸润性腺癌的可能性越大，预后越差 部分实性结节最终诊断为恶性病变的可能性明显高于单纯磨玻璃密度结节 部分实性结节中实性成分≤5mm的，通常为原位癌或微浸润腺癌
肺结节分类
肺部结节可分为实性结节和亚实性结节，亚实性结节又可分为部分实性结节（PSN）和纯磨玻璃结节（PGGN）。亚实性结节指的是一个结节包含部分磨玻璃密度的成分，纯磨玻璃结节指的是一个结节密度高于周围组织，但是密度没有掩盖周围支气管血管成分的结节。
肺癌低剂量CT筛查
肺癌发病现状
2018年2月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，肺癌发病率高居榜首。（由于全国肿瘤登记中心的数据一般滞后3年，本次报告发布数据为全国肿瘤登记中心收集汇总全国肿瘤登记处2014年登记资料）。
为什么要进行胸部低剂量CT筛查
我国肺癌在男性恶性肿瘤发病率中居首位，女性中居第2位。 目前，80%的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会，迫切需要提高肺癌的早期诊断率。 自上世纪60年代起，研究者就开始对胸片筛查肺癌的价值和意义展开了探索，但结果一直不甚理想，也使大家逐渐意识到这种筛查模式是有待改进的。上世纪90年代，螺旋CT的问世，使低剂量CT(LDCT)筛查成为热点话题。
LDCT筛查的必要性
早期肺癌手术切除后5年生存率75% 有症状后再行检查，检出的大部分为晚期肺癌（约占84%） 国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌（早期），术后10年预期生存率达92%
1、什么是胸部低剂量CT（LDCT）？ -是一种辐射剂量低于普通胸部CT，但发现肺部病变能力相当的检查方法。 2、LDCT的辐射量是多少？ -标准LDCT的有效剂量＜1mSv，约为常规胸部CT检查的1/5-1/6，甚至可以低至1/10,远低于我国平均自然本底辐射量3.1mSv。每年进行LDCT筛查是安全的。 3、对设备及扫描技术有什么要求？
【图7：轴位1mm层厚CT断面显示，相隔10个月，右肺下叶囊性病变的囊壁，进展性增厚（箭头）。术后示浸润性腺癌。】
【图8：CT图像显示下肺区多个大小不等的实体结节（箭头），继发于转移性甲状腺癌。】
【图9：通过右肺下叶的轴位1mm层厚CT断面。（a）显示一个边界清晰的6毫米的GGN（箭头）。（b）超过2年后获得的图像显示结节的大小略有增加（箭头）。邻近血管结构的轻微改变证实了这一发现。这种轻微的进展只能通过1mm层厚的连续层面才能发现。如此发现可能是原位癌或微浸润腺癌，建议手术切除。】
肺癌筛查，X线 OR 低剂量CT？
CT发现的亚临床小肺癌76%平片无法显示 （AJR,2001;176:1399-1407）
LDCT的优势：
1、LDCT发现早期肺癌的敏感度是普通X线的4-10倍。 2、2011年美国一项肺癌筛查随机对照试验，结果显示：LDCT较X线胸片降低肺癌死亡率约20%。
结节分类
肺结节分类
按肺结节密度分类
实性结节
部分实性结节
纯磨玻璃样结节
结节测量
发现肺结节该如何处理？
2017 Fleischner指南:肺部CT偶发结节的处理
【图1（a）（b）肺窗和软组织窗1mm的CT横断面显示平滑边缘实性结节（箭头），内部脂肪和钙化，错构瘤，没有进一步的CT随访建议。】
早期肺癌生长历程
不典型腺瘤样增生（AAH）：
也就是说腺癌从早期AAH→晚期不可收拾至少有3-10年左右的时间，给我们机会去发现、处理。
原位癌（AIS）：
微浸润腺癌（MIA）：
浸润性腺癌（IAC）：
约3-5年
约 5-8年
数月或数年
可能提示恶性结节表现
≥10mm不能吸收的非实性结节 不能吸收的部分实性结节 实性或部分实性结节恶性增长 具有典型恶性影像征象的病灶
【图4：（a）轴位1mm层厚CT断面显示毗邻与叶间裂的小结节（箭头）。（b）冠状重建CT图像显示不透明度影为良性线状瘢痕或淋巴组织（箭头）。】
【图5：CT显示胸膜下三角形实性结节（箭头），并有细线延伸至胸膜表面，典型的肺内淋巴结。如此发现，不建议CT进一步随访。】
【图6：轴位1mm层厚的CT断面显示左肺上叶可疑的毛刺的实性结节（箭头）。手术病理浸润性腺癌。】
【图2（a）CT图像显示边界清楚的结节，中央钙化，典型的愈合肉芽肿。如此结节不建议进一步CT随访。（b）CT显示边界清楚的实性结节，斑片状钙化，典型的愈合肉芽肿。如此发现，无需进一步的CT随访。】
【图3：（a）轴位5mm层厚 CT显示左肺下叶似乎是纯GGO（箭头）。（b）同一水平的轴位1mm层厚的CT显示，是一个可疑的部分实性结节，伴有囊性部分（箭头）。】
靶扫描（GE16排方案）
靶扫描（非常关键，对上机技师要求较高）扫描过程发现可疑结节，以结节为中心上下扫描15mm 管电压120KV，管电流260mAs 扫描层厚\间隔均为0.625mm Pitch为1.375:1 重建算法为CHEST，ASIR重建为30% FOV为16cm×16cm 受检者接受辐射剂量为1.09mSV
【图12：（a）轴位1mm层厚CT断面显示，右上叶一6mm部分实性结节，实性部分小于4mm（箭头）。（b）6个月CT随访显示病变完全吸收，考虑良性病变。】
【图13：（a）轴位1mm层厚的CT断面显示右肺下叶背段高度可疑（大，磨玻璃样，和实性形态）部分实性结节（箭头）。（b）3个月后随访CT图像显示实性部分大小进展性增大。手术显示浸润性腺癌。】
低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识 中华医学会放射学分会心胸学组 中华放射学杂志 2015 年5月第 49 卷第5期
哪些人群必须进行年度LDCT检查？
国内肺癌高危人群中进行LDCT肺癌筛查。建议将高危人群定义为：（1）年龄50~75岁；（2）至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20 包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15 年者；②被动吸烟者；③有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；⑤有COPD或弥漫性肺纤维化病史。
LDCD扫描与靶扫描
低剂量CT扫描，100kv，50mAs
靶扫描，120kv，260mAs
病 理 为原位癌
LDCD扫描Biblioteka 靶扫描低剂量CT扫描，100kv，50mAs
靶扫描，120kv，260mAs
病理结果：微浸润性腺癌（mia）
对低剂量 CT 临床实际效用的评估，除了检出结节的能力，还应包括对低密度病灶的征象显示能力，以及病灶大小测量的精确性。即要对检出的肺结节作进一步的鉴别或随访，避免过度诊断导致不必要的恐慌，甚至导致过度治疗。
关于胸部低剂量的几个问题
胸部低剂量CT（LDCT）扫描规范：使用16层以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。患者仰卧，双手上举，采取吸气末单次屏气扫描；螺旋扫描模式，建议螺距设定≤1，机架旋转时间≤1.0 s，扫描矩阵设定不低于512´512，并采用大视野（FOV=L）；没有迭代重建技术的可使用120 kV、30～50 mAs的扫描参数，有新一代迭代重建技术的可使用100~120 kV、低于30 mAs作为扫描参数；若重建层厚≤0.625 mm可以无间隔重建，若重建层厚介于0.625～1.250 mm之间，则重建间隔≤层厚的80%；采用标准算法，或肺算法和标准算法同时进行重建。建议扫描时开启“dose report （剂量报告）”功能，以便将机器自动生成的剂量报告进行常规存储。
【图10：（a）1mm轴位CT图像显示右中肺10mm的纯GGN（箭头）。（b）在15个月后随访的同一位置CT图像显示，不透明度仅有非常细微的增加。（c）在B后10个月，CT图像显示结节已发展成较大的部分实性结节。手术切除显示为1A期浸润性鳞状上皮癌。】
【图11：（a）轴位1mm层厚的CT断面显示左肺上叶，模糊的10mmGGN（箭头）。（b）4个月后CT随访图像显示，未经治疗病变吸收了，考虑良性病因，如局灶性感染。】
资料整理
仅供参考,用药方面谨遵医嘱
关于非实性结节
非实性结节生长缓慢，一年一次筛查不影响预后 短期随访不变者不能轻言良性（随访5年以上） 相邻两次检查不容易看出差别，最后一次与第一次图像比较，价值最大
随访过程中结节的哪些变化提示恶性？
胸部低剂量CT的局限性
显示小结节的细微征象有一定的局限性，因此鉴别小结节的良恶性有一定的困难 鉴别小病灶的性状，主要是常规剂量胸部高分辨率CT 对无法定性的结节病灶，可行定期LDCT随访，观察结节的体积、形态和密度的变化 随访可采取低剂量+靶扫描
微小结节（＜6mm）可以忽视吗？
对于＜6mm的小结节可暂时视为良性 对没有表现出良性特征的结节，无论大小均不可忽视 --腺癌
关于部分实性结节
实性成分越多，浸润性腺癌的可能性越大，预后越差 部分实性结节最终诊断为恶性病变的可能性明显高于单纯磨玻璃密度结节 部分实性结节中实性成分≤5mm的，通常为原位癌或微浸润腺癌