医保政策培训

大学生基本医疗保险政策
参保对象
在内的各类全日制普通高校（包括民办高校、独立院校、 分校、高等职业技术学院及科研院所，以下统称高校）中 接受普通高等学历的全日制本专科生、全日制研究生均属 于登记对象。
大学生医保定额
1、肝炎定额： 2、结核内、外科定额： 3、其它病种定额：
4770元； 4230元；
1800元；
在目录内标注了适应症的 药品，应在该适应症发生 时使用，否则，基本医疗 保险基金不予支付。
有“限工伤保险”的，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险基金支 付范围。医师在使用三大目录时，一定要按规定执行，并且，使病人有知情同意权。
各类医疗保险政策
“起付线”
统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。
料，国产的个人自 付35%，进口的个 人自付50%；使用
付
医保范围外项目的
费用全部自费。
城镇居民基本医疗保险政策
参保对象
1、各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中 专和技校学生）、18周岁以下的居民。 2、低收入家庭的老人）。
居民医保定额
1、肝炎定额：
4770元；
2 结核内、外科定额： 4230元；
01
三级医疗机构800元；二级医疗机构600元；一级
医疗机构400元；定点社区卫生服务中心200元。
02
二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。
参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高
03
级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗
机构的起付标准，不予减半。
各类医疗保险政策
基本医疗个人自付
医院等级
5000元
2000元
门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇
2、可在门诊治疗的部分慢性疾病
病种 慢性重症肝炎
肝硬化
帕金森氏及帕金 森氏综合症
系统性红斑狼疮
慢性再生障碍性 贫血
参保状态 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休
个人自付比例 40% 35% 40% 35% 40% 35% 40% 35%
铁路医疗保险相关政策
铁路医保三大目录
按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
铁路医保定额
结核内、外科定额： 肝炎定额： 其他感染性疾病定额：
5300元；
铁路医保住院医疗费中个人负担比例
医疗等级
起付标准以上、 封顶线以下的住
院医疗费用
一级医院 二级医院
三级医院
在职职工
10% 13% 16%
退休职工
项目先自 2、使用医保
付30%， 范围外项目的
再按甲类 费用需全部自
项目自付 费。
比例支付。
乙 类 项 目 ，1、使用体内
先
置换人工器官、
自付10%， 体内置放材料， 再按甲类 国产的个人自 项目自付 付 35% ， 进 比例支付； 口的个人自付 适当放宽 50%；
项目先自 2、使用医保
付30%， 范围外项目的
其他范围 内项目自 付比例
备注
费用 甲类项目 段 自付比例
其他范围 内项目自 付比例
备注
乙 类 项 目 ，1 、 使 用 体 内 20万
2%
先
置 换 人 工 器 官 、 以上。
自付10%， 体内置放材料，（最 再按甲类 国产的个人自 高赔 项目自付 付 35% ， 进 口 付30 比例支付； 的 个 人 自 付 万元） 适当放宽 50%；
大学生医保住院起付标准及支付比例
医疗机构 惠民医院 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构
起付标准
200元 200元 400元 800元
医保基金支付
80% 80% 70% 60%
个人支付
20% 20% 30% 40%
各类医疗保险政策
在一个保险年度内，大学生医保基金 最高支付限额为10万（含参保居民在 定点医院住院、门诊重症治疗、普通 门诊、住院分娩、和转市外住院治疗 医保基金累计支付数额）
8% 10.4% 12.8%
铁路医保住院医疗费统筹基金起付标准
年度内 住院次数
三级医院
二级医院
一级医院
在职职工 退休职工 在职职工 退休职工 在职职工 退休职工
第一次
800
640
600
480
400
320
第二次及 以后
400
320
300
240
200
160
铁路大额医疗费补充医疗保险政策
参保人员所发生费用分档标准 (一个参保年度内)
三、严格履行我院 与各类医疗保险单 位签订的医疗服务 协议。
四、严格执行医院 各项核心制度及相 关管理规范。
医疗服务管理
及科室之间结核转肝炎、肝炎转结核、艾滋病转结核等。× 16、冒名顶替住院、虚假挂床住院；（将张三的药品违规给李四使用）严重违反医疗、护理规
章制度。×
04 管理要求
管理要求
一、严格执行《医 疗保险定点医疗机 构2011年医疗服 务信用等级评定实 施方案》及《评定 标准》。
二、严格执行《新 型农村合作医疗管 理规范》及《标准 考核》。
大额补充保险 支付比例
个人负担比例
统筹金最高支付限额以上、10万元以下
94%
6%
10万元以上(含10万元)20万元以下
96%
4%
20万元以上
98%
2%
各类医疗保险政策
新农合的相关政策 01 新型农村合作医疗均属于低标准广覆盖。
我们应本着“合理检查、合理用药、合理治疗、 02 合理收费”的原则，为农村患者服好务。 01 医院不做连成本都收不回的赔本买卖。
3 其他病种定额： 1800元；
各类医疗保险政策
居民医保三大目录
参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按 国家和省规定增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项 目和服务设施范围。
居民医保、门诊重症待遇
（1）普通门诊：在一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发 生的普通门诊费用累计在300元以内（含300元）的，医保基金支 付30%；300元以上的费用，由个人自理。 （2） 门诊重症：符合居民医保基金支付的医疗费用，医保基金 支付50%；个人支付50%。
存在的问题
一、物价收费问题
11、新农合病员大量使用自费药品： × （1）、头孢孟多酯钠（合美灵）、头孢孟多针。 （2）、头孢甲肟（尖峰）。 （3）、头孢替安。 （4）、头孢硫脒。 （5）、哌拉西林钠/舒巴坦。 （6）、哌拉西林他唑巴坦（特治星）。 （7）、三磷酸腺苷二钠氯化镁针。 （8）、脑蛋白水解物。 （9）、复合辅酶。 （10）、胎盘多肽。 （11）、门冬氨酸鸟氨酸（瑞苷）。 （12）、果糖注射液。 （13）、转化糖注射液。
再按甲类 费用需全部自
项目自付 费。
比例支付。
门诊重症治疗的病种及政策
城镇职工医保—指定的门诊慢性病种
指定 的10 种慢 性病 病种
慢性重症肝炎肝硬变 糖尿病伴并发症 精神病 系统性红斑狼疮 恶性肿瘤（白血病）
高血压III期伴并发症 肾移植术后排异治疗
慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗
慢性再生障碍贫血 帕金森氏病
各类医疗保险政策
基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品
01
甲类药品、乙类药 品费用，按规定分 别由医疗保险基金 和参保者个人支付。
02
自费药品及自费项 目均由个人自付。
各类医疗保险政策
在目录内有“★” 号的，为重复出现 的品种。
在目录内设有限定 支付范围，须严格 按照其标注的限定 范围使用。
在目录内有“Δ”号的， 为限定在门诊使用时由 基本医疗保险基金按规 定支付的药品。
各类医疗保险政策
费用段
4.5万元到10万 元（含10万元）
10万元到20万元 （含20万元）
20万元以上
甲类项目 自付比例
6%
4%
2%
其他范围内项目 自付比例
备注
使用体内置换人工
乙类项目先自付10%， 器官、体内置放材
再按甲类项目自付比 例支付；适当放宽项 目先自付30%，再按 甲类项目自付比例支
新型农村合作医疗药品目录
新农合住院患者严格执行2010年1月版《新型农村合作医疗报销药品目录》。
一、不得使用《药品目 录》外药品。
二、严格控制单次住院 医疗总费用。
三、新农合患者住院期 间的药品费用不得超过 住院总费用的40%。
四、新农合住院患者按照卫生部公布的112 个病种临床路径执行，临床路径外的费用 视为过度医疗，新农合基金不予支付。
持医保卡、农合证、医 疗证、有效身份证件通
过系统结算
03 存在的问题
存在的问题
一、物价收费问题
1、自立项目： 更换床单，收取一般专项护理费× 。 2、Ⅰ级护理Ⅰ护到底：患者从入院到康复出院均是Ⅰ级护理。 3、无医嘱乱收费： 深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉留置针的使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管 的使用、深静脉置管的护理、电子生物反馈疗法。× 4、乱收费：静脉高价营养治疗：输血收取。 × 5、医嘱、报告单与收费不符：如彩超报告2张，收费4次； × 6、靠高标准收费：持续吸氧应按天收费，不应按小时收费、大 量收取60毫升注射器。× 7、出院带药超量：慢性病超过15天量。 × 8、出院违规带药及检查单：出院违规带静脉用药及注射用药；违规带检查单。 × 9、无指征用药：大量、长期使用高档抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦长达一个月× 10、不合理用药：考虑结核且无发热表现，无需用左氧和氨曲南抗感染、三种抗生素联用到出院。×
人员类别
起付线
甲类项目 自付比例
三级
二级
一级 定点社区卫生服务
中心
在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休
800元 600元 400元 200元
医保范围内项目的费用在10万元以上20万元 以下的（含20万元）
14% 11.2% 11% 8.8%
8% 6.4% 8% 6.4%
4%
大额医疗个人自付
医保政策培训
目 录
01 概述 02 各类医疗保险政策 03 存在的问题 04 管理要求
01 概述
概述
基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型 农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。
目前能进行系统结算的险种有
市直离休
市直保健
大学生医保 铁路医保
年度支付限额 5000元
备注
1500元 3500元
使用医保范围内 属乙类的项目时， 需先自付10%， 再按此比例支付。
10000元
大额医疗保险相关政策
大额医疗保险
参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧 急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治 疗部分慢性疾病，其符合基本医疗保险规 定的医疗费用累计超过10万元以上时，进 入大额医疗保险。
城镇职工医保
居民医保
新农合等（9个远城区）
各类医疗保
02 险政策
各类医疗保险政策
城镇职工基本医疗保险政策
参保范围： 1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企 业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。 2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。
三大目录： 1、药品目录 2、诊疗目录 3、医疗服务设施目录
居民医保住院起付标准及支付比例
医疗机构
起付标准
医保基金支付 家庭（个人）支付
惠民医院
200元
80%
20%
一级医疗机构
200元
80%
20%
二级医疗机构
400元
70%
30%
三级医疗机构
800元
60%
40%
各类医疗保险政策
注：一个保险年度内，二次以上住院 的，起付标准减半。 ——在一个保险年度内，医保基金累 计支付参保居民符合规定的医疗费用 的最高限额为11万元。
13%
10% 20% 15% 20% 15% 20% 15%
年度支付限额
30万元（与住院、门诊紧急抢
救合并计算）
备注
医保范围内项目均按此 比例支付
30万元（与住院、门诊紧急抢 救合并计算）
30万元（与住院、门诊紧急抢
救合并计算）
使Hale Waihona Puke 医保范围内属乙类5000元
的项目时，需先自付 10%，再按此比例支付。
五、严格控制过度辅助检查。大型辅助检 查阳性率必须大于60%。过度检查，新农 合基金不予支付 。
各类医疗保险办理住院、出院流程
住院流程
持居民医保卡、有效身份 证件、等资料
病人需住院
持医保卡、农合证、医 疗证、有效身份证件办
理住院手续、治疗
定点医院
达到出院标准
病人只需交 纳个人应交
的部分
出院 出院结算处
门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇
1、可在门诊治疗的部分重症疾病
病种
慢性肾功能衰竭需作肾 透析治疗
恶性肿瘤化学治疗和放 射治疗
肾移植术 后抗排斥
高血压Ⅲ期 伴并发症治疗
糖尿病 伴并发症治疗
精神病
参保状态 在职
退休
在职
退休
在职
退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休
自付比例 13%
10%
20% 15%
存在的问题
12、新农合病员大量使用营养药品： 脂溶性维生素。 × 13、使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属：使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属；
未填写知情同意书。 × 14、降低入院标准：无住院指证的患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做检查。（属于
骗保行为）× 15、分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者开出院，15天内再次入院；分院