临床医学技能竞赛-外科+妇产科操作

专题一：外科操作
【外科手术基本操作技术-打结】
单手打结（方结、三重结、外科结）；持钳打结
【换药】
1、不要忘记的准备工作：洗手，剪指甲，伤口情况了解，病人告知
2、外层敷料用手，内层用镊子，伤口黏住用生理盐水
3、不要忘记的操作后的工作：各种敷料及器械的处理、洗手，伤口情况的描述、记录
4、消毒范围应超过伤口边缘3-5cm，纱布覆盖范围应超过切口长轴边缘外3cm以上，厚度6-8层。

问题：
1、不同伤口换药顺序及消毒范围
1.先安排清洁伤口，其次处理污染伤口，再处理感染伤口，最后处理特异性感染伤口。

2.目的：避免交叉感染。

3.消毒范围：一般伤口周围3－5cm。

2、换药的目的
1.观察伤口的情况和变化。

清洁伤口，清除伤口分泌物，取出伤口内异物和坏死组织，通畅引流。

2.针对各种伤口的清洁或污染程度，通过规范的换药操作，创造有利条件，促进伤口愈合。

3.保护伤口，避免再损伤。

4.预防及控制伤口继发性感染。

3、炎症的演变结局
1.炎症好转
2.局部化脓
3.炎症扩展
4.转为慢性炎症
4、外科感染按病情进展分为哪三类
1.急性感染：病变进展快，一般3周内。

非特异性感染分类多属此类
2.慢性感染：病变持续2个月以上。

如结核
3.亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致
5、适应证（换药时间及间隔）
1.手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3－5天后第一次换药；张力大的伤口，一般在术后7－9天拆线。

2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。

3.新鲜肉芽创面，隔1－2天换药1次。

4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。

5.橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除，术后2－3天换药，引流3－7天更换或拔除。

【四肢骨折处理-夹板】
夹板固定：过伤口上下关节，关节突出处加棉垫，松紧度捆扎带上下可移动1CM为宜。

肱骨（上臂）骨折：夹板固定法用两块夹板分别放在上臂内外两侧（如果只有一块夹板，则放在上臂外侧），用绷带或三角巾等将上下两端固定。

肘关节屈曲90 度，前臂用小悬臂带悬吊。

尺、挠骨（前臂）骨折：用两块长度超过肘关节至手心的夹板分别放在前臂的内外侧（只有一块夹板，则放在前臂外侧）并在手心放好衬垫，让伤员握好，以使腕关节稍向背屈，再固定夹板上下两端。

屈肘90 度，用大悬臂带悬吊，手略高于肘。

股骨（大腿）骨折：伤员仰卧，伤腿伸直。

用两块夹板（内侧夹板长度为上至大腿根部，下过足跟；外侧夹板长度为上至腋窝，下过足跟）分别放在伤腿内外两侧（若只有一块夹板则放在伤腿外侧），并将健肢靠近伤肢，使双下肢并列，两足对齐。

关节处及空隙部位均放置衬垫，用5～7 条三角巾或布带先将骨折部位的上下两端固定，然后分别固定腋下、腰部、膝、跖等处。

足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。

胫排骨（小腿）骨折：伤员仰卧，伤腿伸直。

夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至跖关节及足底。

并将健肢靠近伤肢，使双下肢并列，两足对齐。

关节处及空隙部位均放置衬垫，用5～7 条三角巾或布带先将骨折
部位的上下两端固定，然后分别固定大腿、膝、踝等处。

足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。

问题：
1、骨折临时固定注意事项有哪些？
1.如为开放性骨折，必须先止血、再包扎、最后再进行骨折固定。

2.下肢或脊柱骨折，应就地固定，尽量不要移动伤员。

四肢骨折固定时，应先固定骨折的近端，后固定骨折的远
端。

夹板必须托扶整个伤肢，骨折上下两端的关节均必须固定。

绷带、三角巾切忌绑扎在骨折处。

3.夹板等固定材料不要与皮肤直接接触，要用棉垫、衣物等柔软物垫好，尤其是骨突部位及夹板两端。

4.固定四肢骨折时应露出指（趾）端，以便随时观察血液循环情况，如有苍白、发维、发冷、麻木等表现，应
立服松开重新固定，以免造成肢体缺血、坏死。

2、用夹板固定，绷带捆绑位置？
近关节处各捆绑一绷带，二者之间再捆绑一绷带，绷带活动度以上下活动1cm为宜
3、固定时为何超过两个关节？
限制活动，防止再次损伤。

4、骨折固定的目的。

固定肢体，避免骨折端摩擦，减轻疼痛，避免进一步损伤，如骨折端刺伤血管和神经，促进肿胀消退，复位后促进骨折端愈合。

5、小夹板固定指征。

1.四肢闭合性管状骨骨折,但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大,需结合持续骨牵引;
2.四肢开放性骨折,创口小,经处理创口已愈合者;
3.四肢陈旧性骨折,仍适合于手法复位者.
6、小夹板目定的优缺点
1.优点：便于锻炼，可纠正移位，弹性固定。

具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少
等优点?
2.缺点：必须掌握正确的原则和方法，固定牢靠程度差，易松动失效，无法塑形，过紧易损伤。

专题二：妇产科操作
【孕妇检查、胎心监护】
嘱患者排空膀胱。

注意消毒洗手。

2、胎龄的判断：
孕天数：妊娠囊平均径长（长+宽+高）/3（mm）+30
孕周数：顶臀长（cm）+6.5
体重：双顶径×900-5200（g）或宫高×腹围±200（g）
3、子宫大小与孕周不符的原因：
1.子宫大于相应孕周：双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、孕周推算错误。

2.子宫小于相应孕周：胎儿生长受限、孕周推算错误、胎位异常可能为横位。

胎心监护理论：
1.监测胎心率
胎心率基线：每分心搏数&胎心率变异
i.正常120～160次/分；胎心率持续10分钟以上＜120次/分或＞160次/分，表明胎心率为心动过缓或心动过速。

ii.胎心率变异：胎心率有小的周期性波动，包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。

摆动幅度正常为10～25次/分，摆动频率>6次/分。

临床意义：a、基线平坦（0-5 次/分，基线0 型）：处于深睡眠、服用镇静药物、胎儿基本情况不佳、无脑儿、胎儿储备能力丧失；b、基线摆动（5-10 次/分，基线I 型；10-25 次/分基线II 型；大于25 次/分，基线III 型；0型和III 型说明胎儿缺氧）：胎儿有一定的储备能力，是健康的表现。

胎心率一过性变化：判断安危重要指标
i. 加速：宫缩时基线暂时增加15bp以上，持续>15s；意义：胎儿良好，躯干或脐静脉暂时受压，持续受压可发展为减速。

ii.减速：宫缩时暂时性心率减慢，大于50%的宫缩符合即可诊断。

*早期减速（ED）：胎心率基线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，胎心率基线波谷与宫缩曲线波峰一致，下降幅度<50次/分，持续时间短，恢复快<15s。

意义：多发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧改变。

*变异减速(VD)：胎心率变化与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度>70次/分，持续长短不一，恢复迅速。

意义：宫缩时脐带受压兴奋迷走。

*晚期减速（LD）：胎心曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰时差大多在30秒～60秒；下降幅度<50次/分；胎心率恢复慢(30秒～60秒)。

意义：胎盘功能不良，胎儿缺氧。

2.储备能力预测
无应激试验（NST）：指在没有宫缩及其他外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率与宫缩图的观察记录，了解储备能力。

指征：高危妊娠：尤其是妊高征、过期妊娠、糖尿病、心脏病、先兆早产、羊水过多、羊水过少、胎儿宫内发育迟缓、高龄初产、多胎妊娠、既往死胎死产史等；自觉胎动异常；胎盘功能不良；CST 前的常规检查。

方法：半卧位，两探头分别放置于胎心音区和宫底下3指处，连续记录20′为一单位，如20′内无胎动，再延长20′监护或催醒胎儿。

诊断标准：反应型无反应型可疑型
反应型：20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动。

胎动时胎心率加速幅度≥15次/分，持续时间≥15秒。

无反应型：监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，经刺激后胎心率仍无明显加速。

需排除镇静、降压药物的影响。

在未使用镇静、降压药物者，一般情况下很少超过60分钟不发生胎动。

缩宫素激惹试验（OCT）/宫缩应激试验（CST）：诱发宫缩监测胎心率
指征：凡是可能有胎盘机能低下者（如高危妊娠、胎儿宫内生长受限）等，NST无反应型。

禁忌证：前置胎盘或不明原因的产前出血者，既往有剖宫产史或其他原因所致的疤痕子宫，多胎妊娠，羊水过多或过少，先兆早产及宫颈松弛症，怀疑胎儿已有严重宫内窘迫者
方法：静滴缩宫素（催产素2.5iu加入5%GS500毫升内静脉点滴，初始滴速5-8滴/分，以后逐渐调整宫缩至每10分钟3次宫缩，每次宫缩持续40-60秒，中等强度，滴速不再增加，宫缩满意后连续监护30分钟以上），乳头刺激法（单侧15min）
诊断标准：
阳性：超过50%宫缩有晚期减速，及时宫缩频率小于10分钟3次。

意义：多提示胎盘功能减退，约50%的胎儿出现产时晚期减速或生后5分钟低Apgar评分。

阴性：无晚期减速或明显的变异减速。

意义：胎盘功能良好，1周内无死亡危险，1周后复查本试验。

可疑阳性：有间隙的晚期减速或明显的变异减速。

可疑的过度刺激：宫缩过强过频，每2分钟出现1次或持续≥90秒，每次宫缩胎心均减速。

试验不满意：宫缩10min小于3次，或产生不能解释的结果
处理：
*过强宫缩或胎心率减速，应停止缩宫素，必要时给予宫缩抑制剂
*改善全身情况，即改变体位、吸氧等，如经治疗仍无改善，应终止妊娠
*结合病史、胎儿生物物理评分、羊水量与性质等进行处理
*同时NST无反应型，胎心基线变异消失者，胎儿预后极差，应终止妊娠
*OCT 可疑，应24小时内重复，约50%转为阴性。

胎儿生物物理监测：Manning评分法
10～8分无急慢性缺氧，8～6分可能有急或慢性缺氧，6～4分有急或慢性缺氧，4～2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧
【阴道后穹隆穿刺】
嘱患者排空膀胱。

注意询问性生活史和保护隐私。

问题：
1、经阴道后弯隆穿刺术的禁忌证.
禁忌证：
1.盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹被较大肿块完全占据。

2.疑有肠管与子宫后壁粘连。

3.临床高度怀疑恶性肿瘤。

4.异位妊娠准备采取非手术治疗时。

2、疑有盆腔内积液、积脓时，做阴道穹隆穿刺术及穿刺液检查，目的。

了解积液性质、进行盆腔脓肿的穿刺引流、局部注射药物。

3.经阴道后弯隆穿刺术未抽出血液，有哪些情况可造成假阴性？
可能内出血少、血肿位置高或与周围组织粘连时，均可造成假阴性。