10胺碘酮应用方法的争议和思考_杨艳敏

静脉胺碘酮在房颤中的应用
静脉胺碘酮在房颤中的应用
• 可用于控制阵发房颤急性发作期的心室率，尤其 是重症患者（钙通道阻滞作用和抗交感作用） • 转复新近发生的房颤 • 静脉胺碘酮用于房颤电转复或自发转复后窦律的 维持（大多在24-48小时后发挥作用） • 围心脏手术期预防性应用静脉胺碘酮
胺碘酮在房颤中的应用
应用静脉胺碘酮转复房颤的研究
Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48
• 大多数转复时间6-8 h • 成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、 大剂量胺碘酮
不同的应用方法带来的思考
• 用于转复的剂量一般高于用于室率控制的量 • 用于房颤治疗时静脉用药时间大多为24-48h，之后 转为口服药物控制 • 疗效、不良反应均为剂量依赖性的 • 根据病情的轻重缓急，权衡利益与风险决定用药剂 量与方法
• 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤
胺碘酮在室性心律失常中的应用方法
心肺复苏 (VF/无脉VT) 300mg/次 快速 循环未恢复不需维持 血流动力学稳定 VT 150mg/次 缓慢（≥10分钟） 常需维持
推注剂量 速度 静脉维持
关于胺碘酮在复苏中应用方法
临床研究中剂量、方法
发生地点 院外 院外 院外 临床研究 ARREST ALIVE Skrifvars MB,et al. 应用剂量和方法 300mg+5%GS20ml,IV快速注入 5mg/kg，5%GS30ml,IV快速注入 如无效，可重复，2.5mg/kg 弹丸注射300mg（50mg/ml）,继之快 速输注林格氏液200ml，需要时，可追 加胺碘酮150mg
给药途径
口服 口服 静脉 口服、静脉 口服、静脉 口服 静脉 口服、静脉 口服、静脉
适应症
Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅲ Ⅲ
证据水平
A A A A A B C A A
——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南
胺碘酮转复心房颤动
J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62
胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析
胺碘酮应用方法的争议和思考
中国医学科学院阜外
心血管病医院心内科杨艳敏来自胺碘酮的应用地位• • • • • • 胺碘酮是临床应用最多的一类抗心律失常药物 应用地位已经被指南确立 应用剂量和方法在指南中也有明确建议 临床实践应用中仍存在困惑 临床试验中也在评价不同的应用方法 如何最大获益、减少风险仍是关注热点
静脉胺碘酮在室性心律失常中应用
• 胺碘酮应用指南建议： ——负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟 注入。10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg • 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量
研究结果
• 2年共检出1487名静脉使用胺碘酮的患者，占同 期住院患者的4.54%。 • 排除资料不完整或年龄小于14岁的病例共273例， 1214例患者归入本研究的分析， • 1214例中922例（75.9%）来自心外科，292例 （24.1%）来自心内科。 • 病例年龄在14－90岁之间，平均年龄56.3岁 ±13.2岁
静脉转复房颤拟用胺碘酮剂量
24h拟给静脉剂量 • A 600mg • B 1200mg • C 1500mg • D 3000mg
静脉胺碘酮转复心房颤动
2006年ACC/AHA/ESC房颤指南
剂量与方法
• 转复房颤 －先给静脉5－7mg/kg静注，30-60min －1.2-1.8g/d -总负荷量10g －200-400mg/d 维持
药物控制心室率
2006年ACC/AHA/ESC房颤指南
• •
在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使 用地高辛和胺碘酮控制心室率（I类） 其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于 控制房颤的心室率（IIa类）
•
房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑 使用胺碘酮（IIb类）
胺碘酮控制房颤室率拟用剂量
应用静脉胺碘酮转复房颤的研究
Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48
• 应用方法： 单纯静脉推注负荷量 或静脉推注负荷量＋维持静点直至转复或至24h • 静脉推注负荷量 3 to 7 mg/kg • 24h静脉输注量 900 －3000 mg • 单纯静脉负荷量的转复率 34-69% • 负荷量＋持续静点24h转复率55-95%
院内心脏骤停患者抗心律失常药物现状
Rhonda S.et al. Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both, outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias* Crit Care Med 2006; 34:1617–1623
－6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者）
• 胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂 • 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势
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• • •
300mg/30min＋1200mg/24h vs 300mg/30min＋2400mg/24h 室率得到控制的时间两组无差别 高剂量组心室率更低 高剂量组转复率高于低剂量组
胺碘酮在房颤中的应用
高剂量胺碘酮控制心室率
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Robert H,et al Effects of a high dose intravenous bolus amiodarone in patients with atrial fibrillation and a rapid ventricular rate International Journal of Cardiology 110 (2006) 27 – 32
胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性
• ARREST试验：
心动过缓：胺碘酮为63例(41％)
对照组为36例(25％) P＝.004 升压治疗： 胺碘酮为91例(59％) 对照组69例48％) P=0.04
• ALIVE试验：
－利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高 血压的病人比例方面无显著差异 －接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因 组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%；P=0.04)
不同剂量胺碘酮室率控制
Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acute atrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964–965.35. Lee SH, Chang
不良反应总结
• 肝功能轻度异常（>2倍正常上限）的发生率为11.5%，显 著异常（ >10倍正常上限）的发生率为1.1%
• 需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）
• 需要干预的严重窦性心动过缓仅有7例，发生率为0.58% • 本研究有1例发生过敏反应 • 未发现静脉用药期间促心律失常作用、肺间质纤维化
静脉胺碘酮在室性心律失常中应用
• 胺碘酮应用指南建议：
• 室颤或无脉室速的抢救时，2－3次电击除颤和血管加 压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）静 脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤 • 如仍无效可于10 ~ 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg （或2.5mg/kg）
静脉胺碘酮的不良反应
• • • • • • 低血压（10％－30％） 最常见 窦性心动过缓、停搏、房室传导阻滞（<2％） 肝功能异常 静脉炎 急性肝坏死、ARDS非常罕见 典型的长期应用的不良反应在静脉急性期应用时 少见
静脉胺碘酮治疗现状和不良反应
——单中心调查
阜外心血管病医院 朱俊 杨艳敏 黄兴福
胺碘酮在房颤中的应用
控制心室率
胺碘酮在房颤中的应用
Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acute atrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964–965.35. Lee SH, Chang
应用静脉胺碘酮转复房颤的研究
Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 应用剂量与疗效： • 胺碘酮5 mg/kg,1200 mg/24h ,转复率不优于安慰剂 • 只有较高剂量胺碘酮组 (>1500 mg/d) 转复率优于安 慰剂 • 应用125 mg/h ，直至最大剂量3000mg/d组24h转 复率最高
最大获益减少风险仍是临床主题
随机、对照研究观察高负荷量胺碘酮控制室率 100例连续非选择病例，心室率>135次/min房颤患者 胺碘酮450mg，IV 1min,继之10ml盐水冲洗。30min后，如 心室率>100次/分，再次追加胺碘酮300mg 对照组：地高辛0.6mg，IV，30min，控制不满意时，追加 0.4mg 主要终点：30、60min心室率。 30、60min及24小时窦性 心律转复率 次要终点：用药1小时内血压、促心律失常作用、静脉炎
24h拟给静脉剂量 • A 500mg • B 900mg • C 1200mg • D 1500mg
胺碘酮在房颤中的应用
控制心室率 • 常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min 静脉维持500-1500mg/24h • 室率控制通常需要1小时左右 • 常需要中心静脉持续输注胺碘酮
胺碘酮在房颤中的应用
• 房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效 • 低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导 阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的
2006年ACC/AHA/ESC房颤指南
发作7天内的房颤药物转复 药物
证实有效的药物 Dofetilide 氟卡胺 依布利特 普罗帕酮 胺碘酮 奎尼丁 疗效较差的药物 普鲁卡因胺 地高辛 索他洛尔