武钢二医院三好一满意任务分解承接表20110822

社区中心 各门诊部
医务科 客服部
卢义华 徐 晖
2.1
合理安排门急诊服务、简化门 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 急诊和入、出院服务流程。
各窗口
医务科 客服部
卢义华 徐 晖
一、改 模式患者数占就诊数10％。 各门诊部 模式患者数占就诊数10 善服务 2.2 推行“先诊疗，后结算”模式 力争达到使用“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊数10％。 态度， 态度， 优化服 1.临床生化至少12项包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶 务流 、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆 程，不 临床检验项目主要包括部分稳 固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇； 断提升 定性较好，费用较高的检验项 2.临床免疫至少5项包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、 服务水 5.1 目，出具临床检验报告时必须 CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异 医技科 平，努 注明检测方法学和参考值。互 常和术前除外）。 力做到 认检查结果需做到操作规范。 3.临床微生物：细菌分型 “服务 4.临床血液、体液及各类涂片细胞学检查，涂片质量符合要求，诊 好” 断明确，临床无异议。
各临床科室武钢二医院三好一满意任务分解量化指标项目序号指标执行单位责任部门责任人42规范药物目录管理药科周莉红43抗菌药物使用率44抗菌药物使用强度医务科45预防使用抗菌药物要求医务科加大医德医风教育力度11树立先进典型各单位宣传部鲁翠华12强化教育各单位加强医德医风建设21制定完善医德医风制度各单位24各单位客服部坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风严肃行业纪律31加强制度建设各单位纪委落实加强查处力度各单位纪委推行院务公开21加强院务公开工作各单位强质量管理规范诊疗行为持续改进医疗质量努力做到质量好1
各单位
医务科 医教科
卢义华 刘光华
各单位
客服部 纪委 医务科
徐 晖 王兴明 卢义华
四、深 入开展 行风评 议，积 极主动 接受社 会监 督，努 力做到 “群众 满意
2.1 加强院务公开工作
各单位
医务科 工会 客服部
卢义华 董 莉 徐 晖
落实措施 1、门诊建立三项登记制度，导 医台建立初诊预约、复诊预约 、社区转诊预约等3个登记本； 2、口腔科预约登记本；3、妇 产科产前检查登记本。医务科 、客服部定期检查落实情况。 社区转诊纳入考核。
医务科
卢义华
健全医疗质量管理与控制体系。 健全医疗质量管理与控制体系。 覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于20个常见专业的省级医疗 质量控制中心，并开展质控工作。卫生部要求的常见重点病种病例 信息登记比例不低于95%。
2.1
医务科
卢义华
认真落实临床路径，大力推行 临床路径和单病种付费，促进 医疗质量管理向科学化、规范 3.1 化、专业化、精细化发展，规 范诊疗行为，控制医疗费用不 合理增长。 二、加 强质量 管理， 管理， 规范诊 疗行 为，持 续改进 医疗质 量，努 力做到 “质量 好”
各临床 科 室
医务科
卢义华
落实《临床技术操作规范》、 《临床诊疗指南》、《医疗机 构药事管理规定》、《处方管 理办法》、《抗菌药物临床应 用指导原则》等规章、规范， 3.2 开展抗菌药物临床应用专项整 治行动，落实处方点评制度， 严格规范医师处方行为，促进 合理检查、合理用药、合理治 疗。三级医院力争达到如下要 求：
各临床 科室 医技科
医务科
卢义华
3.3 输血管理
1.开展成分输血比例≥85％； 2.输血适应证合格率≥90％。
各临床 科室 各临床 科室
医务科 医务科
卢义华 卢义华
加强医疗技术和大型设备临床 1.建立有严格的医疗技术准入和管理制度； 3.4 应用管理，保证医疗质量安全 2.开展的二级以上医疗技术准入率100%。 和患者权益。
1.法定传染病报告率100％； 2.医疗质量安全事件报告率≥90％； 3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履 行患者告知率100％； 4.完成政府指令性任务比例100％； 5.院内急会诊到位时间≤10分钟； 6.急诊留观时间≤48小时； 7.急救物品完好率100％； 8.合格病历率≥90％； 9.平均住院日≤15天； 相关科室 10.择期手术患者术前平均住院日≤3天； 11.病床使用率85—93%； 12.病床周转次数≥19次／年； 13.基础护理合格率≥90％； 14.危重患者护理合格率≥90％； 15.医疗器械消毒灭菌合格率100％； 16.手术安全核查率100%； 17.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%； 18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医 师比例≥60％。
武钢二医院“三好一满意” 武钢二医院“三好一满意”任务分解量化指标
项目 序号 要 求 指 标 执行单位 责任部门 责任人
实行多种方式预约诊疗，社区 1.社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%； 1.1 卫生服务中心转诊预约的优先 2.本地患者复诊预约率达到50%； 诊疗。 3.口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。
医务科
卢义华
医务科 医务科 药科 医务科
卢义华 卢义华 周莉红 卢义华
4.5 预防使用抗菌药物要求
各临床 科室
医务科
卢义华
三、加 强医德 1.2 强化教育 医风教 育，大 力弘扬 高尚医 德，严 肃行业 纪律， 纪律， 努力做 2.1 制定完善医德医风制度 到“医 德好” 德好”
1.深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育； 2.加强医务人员职业道德、纪律法制和医学伦理教育，打牢思想道 德底线； 3.继续深入组织学习《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高 人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见 》，教育覆盖面达到100%。 1.制定《武钢二医院从业人员行为规范》； 2.认真组织各地贯彻落实《武钢二医院从业人员行为规范》，医务 人员知晓率达到100%； 3.研究制订落实《执业医师法》等医疗卫生法律法规中有关罚则条 款的实施办法，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚 力度； 4.完善落实医德考评制度，进一步细化工作指标和考核标准，建立 对医务人员有效的激励和约束机制； 5.医院100%实行医德考评制度的内容。 1.完善推行医院院务公开制度，实行院务公开； 2.增强医疗机构院务公开意识，推动医院进一步优化服务流程和内 部民主管理决策； （1）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％； （2）医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ （3）医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。 （4）医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。 （5）医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。
1.临床路径管理覆盖范围。至少开展10个病种临床路径管理； 2.临床路径管理入组比例。本院实施临床路径管理的病种，符合进 入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70% 3.质量管理与控制。 3.1效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平 3.2医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率、医院感染发 生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常 见并发症发生率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率 较前升高或持平； 3.3卫生经济学指标。加强对单病种总费用的监控。临床路径管理 病种单病种总费用增幅较前下降或持平。 4。门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理。门诊和住院均次医 药费用增长整体控制在9%以内 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。 12.处方合格率≥95％。 13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。 16.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。 17.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 18.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。 19.药品收入占医疗总收入比例≤45％。
医务科
卢义华
医务科
卢义华
1.普通放射线检查包括：普通平片、CR、DR，片质达到甲级； 医学影像检查项目主要包括部 2.使用甲、乙类大型医用设备的检查项目包括：PET-CT、PET、 5.2 分稳定性较好，费用较高的项 SPECT、CT、MRI、DSA等，其中涉及的影像资料应做到检查过程规 目，互认项目至少要包括： 范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求 （具有时效性）。 7.1 规范医疗纠纷管理 1.建立健全医疗纠纷第三方调解机制； 2.建立健全医疗责任保险制度； 3.建立落实医疗纠纷人民调解制度，至2011年底实现医疗纠纷人民 调解制度； 1.制定完善医疗投诉处理办法； 2.强化落实首诉负责制； 3.统一承担医院投诉管理工作，患者投诉的按时处理反馈率>90%。
服务窗口单位实行弹性工作时 间。高峰时间安排双班，错峰 休息。 1、急诊科实行预交押金制度； 2、110联动；3、优抚、扶困绿 色通道。推行“先诊疗，后结 算”模式。
每月一次组织专家组检查落实 情况（出具临床检验报告时必 须注明检测方法学和参考值） 。需要保护患者隐私的检查项 目
每月一次组织专家组检查落实情况
医技科
医务科
卢义华
各临床 科 室
医务科
卢义华
7.2 加强服务投诉管理
各临床 科 室
医务科 Байду номын сангаас服部
卢义华 徐 晖
严格落实首诊负责、三级医师 查房、疑难病例讨论、危重患 二、加 者抢救、会诊、术前讨论、死 强质量 亡病例讨论、交接班等核心制 管理， 1.1 度，严格落实《病历书写基本 管理， 规范诊 规范》和《手术安全核对制度 疗行 》，规范病历书写和手术安全 为，持 核对工作，保障医疗质量和医 续改进 疗安全。 医疗质 量，努 力做到 “质量 好” 2
规范医疗纠纷管理，机制健 全，医疗责任保险制度落实， 实际运行已经两年。
单病种信息登记管理制度
1.按照《医疗机构操作规范》、《临床诊疗指南》等相关技术性文 件，严格掌握心血管介入诊疗技术适应证； 二、加 2.临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的 相关临床 强质量 3.5 严格规范心血管介入诊疗技术 20%； 科室 临床应用行为。 管理， 管理， 3.冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经心脏外科会诊 规范诊 医师会诊同意后方可实施（未设置心脏外科的，需经心血管内科专 疗行 业3名及以上副主任医师会诊同意后方可实施）。 为，持 1.对口支援任务完成率100%； 相关临床 续改进 3.6 全面完成对口支援任务 2.人员安排有序，工作质量有跟踪管理和考核。 科室 医疗质 量，努 1.住院患者≤60%。 各临床 力做到 4.3 抗菌药物使用率 2.门诊患者抗菌药物处方比例≤20%。 科室 “质量 好” 各临床 4.4 抗菌药物使用强度 力争控制在40DDD以下。 科室 1.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%； 2.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2 小时； 3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时； 4.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。