学生矛盾纠纷(心理健康)处置记录表

学生矛盾纠纷（心理健康）处置记录表纳雍 县（市、区）化作乡(镇)
① 学校准确填写该表并留存，市、县、乡将对照检查。

② 除三代以内直系血亲，法律上的继、养关系及不存在上诉关系但长期生活在一起的人员。

③ 主要填写孩子父母情况，其它情况具体说明。

④ 主要填写该生身体健康情况，若有其它特殊（癫痫、脑膜炎）疾病，请具体说明。

⑤ 主要填写该生在同龄孩子中的异常表现、异常行为等。

⑥ 主要填写班主任通过课堂表现、课间观察、家访得知、学生反映等方式得知该生的情况，填写时要有时间、地点及事件发生过程。

⑦ 主要填写学校层面针对该生异常情况所采取的措施，取得何种效果；做到“一生一案”保证措施切实有效。

⑧ 主要填写针对该生学校如何落实责任及落实结果，确保相应岗位担任对应职责。

⑨ 中心校通过检查、随机抽查等方式，对学校工作开展情况进行跟踪核实。

⑩县教育部门通过随机抽查、电话问询、暗查暗访等方式核实包保工作落实情况。

此表为内部资料，按照密件管理办法由学校妥善保存；出现身心异常学生伤害事故时此表作为是否落实工作的追责问责依据。

内容过多可另附页填写，相关印证资料一并装档封存。