脑卒中分型诊治解析ppt课件

其他病因
病因不明
多个病因
南伦敦改良TOAST-八型
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SSS-TOAST（stop-stroke-study）
狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块
大动脉粥样硬化 心源性
直径<2.0
小动脉闭塞 其他病因 病因不明
肯定
肯定 很可能
肯定 很可能
肯定
无确定病因 难分类病因
很可能
可能
很可能
可能
可能
可能
临床表现
不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状 增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义
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诊断 依据
梗死灶影像
辅助检查
韩国改良-TOAST特点
粥样硬化血栓形成 大动脉粥样硬化
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
颅内或颅外相应 动脉粥样硬化 系统性动脉 粥样硬化
亚型
大动脉 粥样硬化血栓形成
相应的颅内外主要大动脉狭窄&g定的病因 2级：因果关系不确定
3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病
存在） 0级：不存在某种疾病（病因） 9：未进行检查而不能分级
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A-S-C-O分型举例1
粥样硬化血栓形成 小血管病 心源性 其他病因
A1
S3
C1
O3
举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫 白质损害，有房颤，还有血小板计数70万
循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗 死灶 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或 狭窄≥50% ） 无心源性卒中证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血 管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块≥4mm或 40 表面有血栓形成）
诊断标准
hs-CRP、HCY等） 心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、 HR-MRI） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法
血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食33
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
主动脉弓
多病因 无确定病因
颅内外 大动脉
检查欠缺
载体动脉斑块 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
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穿支动脉疾病
颅内外大动脉 粥样硬化
主动脉弓粥样 硬化
心源性卒中
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CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
2007年 CCS-TOAST
2007年 韩国-TOAST
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥 28 样硬化性梗死中的重要性
逐渐淡化腔梗诊断
1993年 TOAST
小动脉病变就是腔梗，有直径和 临床表现双重要求 保留了腔梗的临床表现，但直径 扩展到<2cm 同上
2005年 SSS-TOAST
2007年 CCS-TOAST
经典TOAST
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
狭窄>50%
直径<1.5cm
临床表现 梗死灶影像 辅助检查
是否有皮层损害以及腔梗综合症 强调是否有皮层损害 狭窄>50%
诊断依据
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TOAST-五型
大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明
颅内动脉 颅外动脉
高危
中危
小动脉 闭塞
A1-S3-C1-O3
24
病人的A-S-C-O病因图
A1-S3-C1-O3
25
从1993年-2009年病因分型的演变 趋势
强调辅助检查的重要性，弱化临床表现
TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据
26
血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同 时关心斑块的易损性
1993年 TOAST
相应大动脉狭窄>50% 相应大动脉狭窄>50%（肯定） <50%（可能的） 相应大动脉狭窄>50%或 <50%但有溃疡或血栓（肯定）
A-S-C-O分型（表型）
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A-S-C-O分型要点
充分考虑了多病因常混合存在的情况 引入循证的诊断证据级别
再把各种不同病因根据循证级别进行分级和
罗列 最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并 非是其中的某一型 （A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心 源性；O其他） 22

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CT分型：
按照病灶的大小和多少分： 1、大梗死灶：超过一个脑叶，5cm以上。 2、中梗死灶：小于一个脑叶，3.1-5cm 3、小梗死灶：1.6-3cm。 4、腔隙性脑梗死：1.5cm以下（0.2-1.5） 5、多发性梗死：多个中小血管及腔隙梗死。
颅内外大动脉粥样硬化
无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉
粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。对于穿 支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归 到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（HRMRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）其近端 相应大动脉有易损斑块或狭窄≥50%。如未能做载 体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未 能发现≥50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病 如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心 源性卒中 41 排除其他可能的病因
CISS第二稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
粥样硬化血栓形成
心源性
急性穿支 动脉远端闭塞
可能 可能 很可能
肯定
其他病因
病因不明
主动脉弓 穿支动脉 口 颅内外 大动脉
可能 很可能
肯定
可能 很可能
肯定
无确定病因 难分类病因
很可能
肯定
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
35
2007年 韩国-TOAST
完全抛弃了腔梗概念，采用了穿 支动脉梗死，直径不是一定的 29
总结一下
病因分型诊断中辅助检查很重要 动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受
重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗 死和穿支动脉区梗死 腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死 灶，不强调直径
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韩国改良-TOAST特点
没有严格标准 直径<2.0
粥样硬化血栓形成 心源性 小动脉疾病 其他病因 病因不明
如果相应动脉有狭窄或闭塞
有系统性 粥样硬化证据
粥样硬化血栓形成
无系统性 粥样硬化证据
病因不明
此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现 部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动 20 脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性
而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发病
机制诊断可以更加深入
目的：
以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的
某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样 硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发32 病机制分型的CISS
梗死灶影像和辅助检查
血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、
脑卒中分型诊治解析
神经康复一科
1
缺血性卒中的诊断步骤
1. 2.
3.
4. 5. 6. 7.
缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素
2
缺血性卒中的诊断步骤
1. 2.
3.
4. 5. 6. 7.
缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外 大动脉
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背景：
主动脉弓粥样硬化
经典TOAST和韩版TOAST都没有提到
SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性
CISS
因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉
粥样硬化
39
诊断标准
主动脉弓粥样硬化
急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后
6
缺血性卒中的诊断步骤
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素
卒中病因及病理 生理机制 -----对卒中诊治 重要意义
7
缺血性卒中的诊断步骤
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
4
缺血性卒中的诊断步骤
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素
1. 2.
血管病变部位（心脏、大 动脉、主动脉弓、颈部血 管、颅内血管） 血管损伤的原因（心脏— —附壁血栓、AF、瓣膜病 、PFO、心内膜炎）（血 管——动脉粥样硬化中度 狭窄、动脉粥样硬化斑块 破裂、夹层动脉瘤、血管 痉挛、纤维肌发育不良、 动脉炎）

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Lanksch脑水肿分级
一级水肿：病灶边缘2cm以内。一般不用脱 水。 二级水肿：水肿达到单侧半球的1/2。用3/日 脱水，7-14天。 三级水肿：水肿超过单侧半球的1/2。用4/日 脱水，或Q4h×5/日，时间需要更长。

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1. 卒中-假卒中 2. 缺血性卒中-出 血性卒中-静脉 系统血栓
3
缺血性卒中的诊断步骤
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素
1. 缺血性脑损伤的 严重程度 2. 脑低灌注的持续 时间和严重程度 3. 判定血管闭塞的 程度
系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外 动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性 病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。
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韩国改良-TOAST特点
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
亚型
把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素
5
缺血性卒中的诊断步骤
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素
1. 2.
3.
传统危险因素（高血压、 吸烟、糖尿病、血脂异常 ） 易栓症（抗磷脂抗体综合 征、红细胞增多症、血小 板增多症、高纤维蛋白原 血症、蛋白C缺乏症、蛋 白S缺乏症、ATIII缺乏症 、凝血酶变异) 其他:高同型半胱氨酸血症
2005年 SSS-TOAST
2007年 CCS-TOAST
2007年 韩国-TOAST
相应大动脉粥样硬化 而狭窄>50%作为亚型
27
更新了对大动脉粥样硬化梗死灶 类型的认识
1993年 TOAST 2005年 SSS-TOAST
梗死灶累及皮层 不再强调要有皮层梗死，提出了 分水岭区梗死和多发微小梗死灶 同上
30
Chinese Ischemic Stroke Subclassification
脑卒中最新分型-CISS分型（改良TOAST)
31
CISS的背景和目的
背景
尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-
TOAST都各有其优缺点 但上述分型都：

对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷 无大动脉粥样硬化的发病机制分型
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
年龄 既往功能状态 并发症 伴发病 心理 社会 经济 价值取向
9
完整的诊断是个体化治疗的基础
------进展性卒中的治疗
出现全身 并发症 治 疗 并 发 症
血栓向近 心端扩大
脑灌注 压下降
再灌注 损伤
脑水肿
抗 栓 治 疗
提 高 灌 注 压
清 除 自 由 基
道超声、高分辨斑块磁共振等
CISS第一稿
CISS 缺血性卒中病因和发病机制分型
粥样硬化血栓形成
心源性
小/微血管
其他
肯定 很可能
原因不明
粥样硬化血栓性 穿支闭塞 动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
无确定病因 难分类病因
可能
玻璃样变
粥样硬化
34 肯定 很可能 可能 肯定 很可能 可能
缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素
1. 临床:NIHSS 2. 影像:部位/大 小
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缺血性卒中的诊断步骤
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素
治 疗 脑 水 肿
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缺血性型卒中病因及发病机制分型
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OCSP分型
1、全前循环梗塞：完全大脑中动脉（MCA）闭塞的表现， 多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大 面积脑梗死。 2、部分前循环梗塞：MCA远段主干及各级分支或ACA及 分支闭塞引起的中小梗死。 3、后循环梗死：椎基底动脉引起的大小不等的脑干或小脑 梗死。 4、腔隙性梗死：表现为腔梗综合征，大多是基底节、桥脑 小穿通支闭塞。 过去的概念认为腔梗是良性梗死，临床研究提示，一年的死 亡率很低，但5年内的卒中死亡率是人群的4倍以上。