Poka-Yoke防错技术(第1部分)

消除错误的意义

任何组织的目的都是一个需要的解决方案，三个需要分别
是指：顾客的需要、员工的需要和组织自身的需要。这三
个需要形成了一个价值链。因此，必须统一看待顾客、员 工和组织自身的需要。
组织自身
我们今天将要讨论的重点是……
消除错误 员工 顾客
我们的期望

我们期望,我们有能力:
– –
减少所有的缺陷，避免所有的问题！ 如果缺陷不能减少，问题不能避免，我们期望对我们不良的影响最小，损 失最小！
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
错误是如何发生的？
M 材料 M 操作者 疏忽遗忘 损坏 分心 不合格 错误的零件 经验不足 未执行标准 M 方法 作业指导书不完善 缺少培训
分辨率 重复性 偏倚 M 测量 线性 校准 照明
震动 温度 湿度 E 环境
不当调整
错 误
精度及过程能力
加工困难 缺少维护保养 M 设备
没有或不
意思
对意图的完全否定
注释
意图的任何部分没有达到，也没有其他事情发生
较多较少 也，又 部分 反向
不同于，非
量的增加或减少 量的增加 量的减少 意图的逻辑反面
完全替代
原有量±增值，如流速、温度 与某些附加活动一起，全部设计和操作意图达到 只是一些意图达到，一些未达到 这最适用于活动，例如，流动或化学反应的反向。
7.
8.
9.
10.
错误是如何发生的？
错误是如何发生的？
错误归类
人 方法 设备
作物原因
遗忘、理解、新手、故意、疏忽、迟钝 缺乏标准 意外
错误的第一因素是：？
错误是如何发生的？
错误是如何发生的？
为什么与在复杂的路况下比较，在平直的路上开车更容
易发生事故呢？
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
99.9% 合格率 不良数 ppm 合格率 3.4ppm 不良数 ppm
1 20 50
100 200 500
0.9990000 0.9801889 0.9512056
0.9047921 0.8186488 0.6063789
99.90000% 98.01889% 95.12056%
90.47921% 81.86488% 60.63789%
还有什么导致了错误的出现
┌───┐ ┌───────┤反 馈│←──────┐ ↓ └───┘ │ ┏ ━ ━ ━ ━ ┓ ┏━━┓┏ ━ ━ ━ ┷ ━ ━ ━ ┓ ┌──┐ ┌──┐ ┃信息┃ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┃│想法├→│编码├╂→┃ ┠╂→│接收├→│解码├→│理解│┃ └──┘ └──┘ ┃传递┃ └──┘ └──┘ └──┘ ┗ ━ ━ ━ ━ ┛ ┗━━┛┗ ━ ━ ━ ━ ━ ━ ━ ┛ 发送过程 传递过程 接收过程 ↑ ↑ ↑ ┌───┐ └ ─ ─ ─ │干 扰│ ─ ─ ─ ┘ └───┘
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
1000.00000 19811.13517 48794.37180
95207.85289 181351.17052 393621.05514
0.9999966 0.9999320 0.9998300
0.9996601 0.9993202 0.9983014
99.99966% 99.99320% 99处的信息
意欲 传递 的信 息
传递 后的 信息
添加上的信息
错误是如何发生的？
现代质量管理之父 后现代工业革命（第三波工业革命）之父

错误—缺陷的后果
增加成本 时间损失 带来危险或可能的伤害 丢失业务
消除错误—缺陷的意义

Zero Defects ——零缺陷目标

危险与可操作性研究（ HAZOP）：对于一种工艺或产品，在其生产过程中某 些部分可能会没有像期望的那样运转，而这种偏离正常的运转将对过程的 其他部分带来严重后果。HAZOP 是应用正规系统标准检查方法检查工艺过程 和设备工程的意图，以评价工艺和设备个别项目的误操作或故障的潜在危 险和其对整个设备的影响后果。
误导产生的错觉
过分关注产生的幻觉
观察的细致程度 观察的不同角度 悖论 惯性思维 盲点
还有什么导致了错误的出现
提问：许多人对计算机键盘的字母排列顺序都感到疑惑，B不在A 旁边，应该相连的P与Q却各守一方，遥遥相望，这是什么道理？

回答：其实，这种键盘的原始设计理念就是要让你打不快！目前 大众普遍使用的键盘叫做"快蹄键盘"，原文为"QWERTY"，原来的 键盘基本上是照着字母顺序排列，但为了怕打字者打太快，使得 支撑键盘的机械杆相互碰撞造成故障，故调整某些字母的位置， 形成今天的模样。把较常用的字母摆在较笨拙的手指下，使用频 率很高的字母，却被交给了最笨拙的左手无名指和小指来击打。
0.00456%
632304.57523 864664.73934 993251.93625
999954.41805
0.9966058 0.9932264 0.9831570
0.9666010
99.66058% 99.32264% 98.31570%
96.66010%
3394.23231 6773.56683 16842.97291
汽车工程师系列课程之
POKA-YOKE 防错技术
——一种以追求制程零缺陷为目的的理念和手段
以超越 ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段
第一章 防错方法的基本知识
防错的精髓

一个世界500强的日用品生产商，在制造香皂的生产线上发现会有没 有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是工厂 立即为此成立一个team来解决这个问题，通过一系列分析并请来专 业人员对流水线进行改造，在最后一段流水线增加了一个称重装置 ，并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线，经过一段时 间的监视使用，最后成功关闭了该问题，并做了Success story在整 个集团中分享。 同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生了同样的问题，空包装盒流入 包装箱，私人老板立马命令生产线班长解决此问题。那位班长在生 产线转了半天后，找来一台电扇，调整了一下距离流水线的距离， 风扇的风正好可以将空盒子吹下来，班长满意的走了。
不仅是可能的，而且是不可避免的

机器亦然
同样的方法，同
同样的方法，同
样的时间和同样的 地点，不同的人
同样的方法，不
样的人和同样的地 点，不同的时间
同样的方法，同
同的人，不同的地 点，不同的时间
样的人，不同的地 点，不同的时间
错误和缺陷

错误是预期过程的任何偏离，是人们由于疏忽、无意识等偶 尔犯下的。 缺陷是错误的后果。
原意图没有一部分达到，完全另外的情况发生
错误的主要表现

十种最普遍的错误表现：过程中的疏忽、过程中的错 误、装备工件中的错误、遗失零部件、不适当的零部 件、处理错误的工件、操作错误、检测/测量错误、 设备维护错误、手误。
错误的主要表现
1.
过程中的疏忽：遗漏一个或多个过程步骤； 过程中的错误：过程的操作没有按标准工作程序实施； 装备工件的错误：对现行产品使用了不正确的工具或设备； 遗漏零部件：装配、焊接或其他过程中未有全部部件； 不适当的零部件：装配时安装了不正确的部件； 处理错误的工件：对错误的部件加工 操作错误：执行操作不正确；标准过程或规范说明的版本不正确 检测 / 测量错误：机器调整、测试方法错误或来自供应商的部件的尺寸错误 设备维护错误：由不正确的维修或部品更换导致的缺陷 手误

为什么要做？为什么要这么做？
三流管理者学管理知识 二流管理者学管理技巧 一流管理者修炼管理心智，学管理智慧!
为什么要做？为什么要这么做？
活动 目的
支持
指导原则
工具
为什么要做？为什么要这么做？
表象和产物
规范 符号
核心和根基
价值观 信念
三个先决命题

人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误
99.96601% 99.93202% 99.83014%
3.40000 67.99780 169.98584
339.94278 679.77001 1698.55870
1000 2000 5000
10000
0.3676954 0.1353353 0.0067481
0.0000456
36.76954% 13.53353% 0.67481%
2.
3.
4.
5.
错误是如何发生的？
6.
疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发 生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。 迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会 犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。 缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错 误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。 意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。例如机器 可能在无警示的情况下故障。 故意错误：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。
99.9%实用意义

每小时丢失16,000个邮件 每天15分钟左右的不稳定饮水 每星期5,00个不正确的外科手术程序 每天2个过短或过长的机场着陆 每年200,000个错误药方
每人1年中有32000次错误的心跳 每天有50个新生婴儿被医生意外跌落 每月大约7小时停电
如果事情做对了99.99966%会意味着是什么？
– 所有的缺陷由错误产生； – 不是所有的错误都产生缺陷。

过程
ERROR 错误
POSSIBLE DEFECT 可能的缺陷
下一过程
错误和缺陷
因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制
错误来预防缺陷的出现。
错误 把离合器当做刹车 忘记锁门 漏关煤气
缺陷 追尾 家中被盗 饭烧糊了
来自于HAZOP的偏离分析
– – – –
减少各种错误-缺陷- 损失 减少浪费（Muda） ——增加正向收获 降低废品率，减少返工 向消除质量检验迈进，降低检验成本

提高工作质量、强化效率 将操作人员的时间和精力解放出来，以从事更具有创造性和附加 价值的活动，从而使员工通过更多的参与获得成就感与满足感 增强安全性并适应环境保护的需要 降低质量风险、优化产品性能、提高顾客满意度，获取最大竞争 优势
意图 意图
过程的某一 部分希望如 何运转
偏离 偏离
与意图 相背离
后果 后果
所发生偏 离的结果
缺陷 缺陷
原因 原因
发生偏离的原因。一旦显 示出一种偏离，一定有其 可信的或实际的原因
来自于HAZOP的偏离分析

指导语句：是对意图进行定性的简明用语，以便引导和激发创造性 的思维过程，从而发现偏离。
指导语句
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
错误是如何发生的？
十大错误原因：遗忘、理解错误、识别错误、新手错误
、意愿错误、疏忽错误、迟钝的错误、缺乏标准导致的 错误、意外错误、故意的错误。
错误是如何发生的？
1.
遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门时忘记了锁 门或关煤气。 理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如， 当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。 识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局 势。例如，将1美圆的钞票误认为10美圆。 新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知 操作程序或刚开始熟悉。 意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发 生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。

传统解决缺陷的方法是:
–
及时地发现缺陷，并尽可能地找出发生缺陷的原因，采取纠正措施，防止 以后此类缺陷的再次发生，使以后出现的缺陷便会越来越少，直至完全排 除缺陷。
– –
注意：这种传统的方法是缺陷已经发生，也已经造成了损失。 同时：有些缺陷和失误造成的后果无法挽回…..
如果事情做对了99.9%会意味着是什么？