《伤寒论》总结之阳明篇

《伤寒论》总结之阳明篇
邪入阳明，从阳明病的角度来看，它也有两大类，那么其中一类呢是邪偏于浅表的，我们把它叫做阳明热证，前世医家也有人把它叫做阳明经证。

这里的经证也罢，热证也罢，主要是指胃热弥漫的白虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。

但是在《伤寒论》的原文中，阳明的热证是怎么来的呢？是阳明经脉有热，误下以后所造成的。

阳明经脉有热，误下以后的221 条，首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证，所以后世医家把阳明经热误下，余热留扰胸膈出现心烦、心中懊侬，但头汗出，饥而不欲食的这个证候，叫阳明热证的第一个证候，是热在胸膈。

尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的变证，但是因为阳明经脉行于头面、胸腹，胸
中也是阳明经脉所过的部位，所以我们把热在上焦的证候，说它是阳明热证，也没什么大的错误。

上焦有热用栀子豉汤清宣郁热；中焦有热用白虎汤，白虎加人参汤辛寒折热，而中焦有热的证候重点是白虎加人参汤证，所以我们在讲白虎加人参汤证时，用了比较多时间来分析它身大热的问题、汗大出的问题，特别是口大渴的问题，还有脉洪大的问题。

除此之外它还有热盛耗气，气不固表，还有大汗出，腠理开泄，经不起外来风寒的吹袭，而兼见时时恶风，或者背微恶风寒的虚象，治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。

而白虎加人参汤从今天来看，无论是外感热病的病程中，还是治疗杂病，都有很多使用的机会。

阳明经热误下之后，伤了下焦阴液，而余热和水结于下焦，这就形成了阴虚水热互结证，这就是“阳明病篇”热证热在下焦的一个证候。

它的临床表现有心烦不得眠，有小便不利、有渴欲饮水，治疗用猪苓汤，来清热利尿育阴。

所以阳明热证上焦的清宣法、中焦的折热法和下焦的清利法，为后世医家治疗热证上、中、下三焦不同热证提供了思路，提供了方法，提供了方药，这是我们特别值得学习的。

当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。

就阳明实证来说，阳明腑实证是主要的，构成阳明腑实证的基本证候特点有两类，一类是全身毒热、内盛的证候，一类是腹部实证的临床表现，这两种证候同时具备，我们才可以把它诊断为阳明腑实证。

如果只有第一类证候，阳明毒热内盛的证候，那我们只能用清法，只能把它看成是阳明热证而不能把它看成是阳明腑实证；如果只有第二组证候，也就是说只有腹部的实证表现，没有全身的热盛的症状，那它不是外感病，不是阳明病，只是杂病，是杂病中的腹满的实证，当然杂病中腹
满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗，但不能把它叫做阳明病，只能把它叫做承气汤的适应证之一。

既然阳明俯实证是由全身毒热内盛的证候和腹部的实证表现，两组证候叠加而成的，这就便于我们选择在什么情况下用调胃承气汤，在什么情况下用小承气汤，在什么情况下用大承气汤。

如果以毒热内盛为主的，我们用调胃承气汤，调胃承气重在泻热；如果以腹部的实证表现为主的，我们用小承气汤，小承气汤重在通腑，重在导滞；如果毒热内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的，那自然是用大承气汤，既泻热，又通腑。

阳明实证还涉及到脾约证，那是由于胃阳亢盛，脾阴不足，脾不能把津液还入胃肠道。

医家把它叫作“脾不能为胃行其津液”，这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥，这就叫脾约，治疗用麻子仁丸，起润下的作用。

因为麻子仁丸是为了通便，所以他以小承气汤为底方，二仁一芍小承气，它是润肠通便的一张方子。

在外感热病的病程中，由于热盛伤津，也由于治疗时或用了发汗，或者用了利尿等等药伤了津液，导致津亏，这时大便干结，病人想解大便的时候，大便阻结在肛门那个地方排不出，这叫津亏便结证。

张仲景采取了蜜煎方来导便，来通便，或者用猪胆汁来灌肠，导便法和灌肠法在世界上最早的应用，有文字记载的应当属《伤寒论》了。

阳明实证，上面我们谈到的腑实证也罢，脾约证也罢，津亏便结也罢，病都在气分，阳明腑实证也有病在血分的，那是阳明之热和阳
明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证，由于瘀血久留，新血不生，心神失养，还有喜忘，注意他的精神症状，应当和太阳蓄血证的如狂、发狂这样的精神症状相区别。

由于血热互结，大便虽然干燥，其色必黑，反易解。

“黑”提示了有瘀血，“反易解”，因为毕竟是瘀热互结，瘀血是阴性物质，它有濡润肠道的作用，所以它容易解出来，对于这种证候，《伤寒论》虽然提出了用抵当汤来治疗，但我们在临床上应当是一个根据病人的全身情况来决定，不一定用抵当汤，因为这像一个上消化道慢性出血的病人，没准儿有的时候，你还需要用凉血、止血、润便的方药来治疗，这是我们应当注意的。

至于阳明的变证，主要是指阳明之热和太阴之湿相和，湿热互结，湿不得泻，出现小便不利、热不得越就出现了但头汗出，身无汗，齐颈而还，湿热互结于体内，阻遏了气机，影响了肝胆疏泄；或者迫使脾之本色外露而出现了发黄，这就是阳明湿热发黄证。

这种发黄证是热大于湿的，热为阳邪、湿为阴邪，当热大于湿的这种湿热发黄证显然应当归属于阳热证的范畴。

所以把他叫做阳明湿热发黄。

一般情况下，治疗这种证候用茵陈蒿汤，茵陈、栀子、大黄三个药连续用、同时用。

可是当湿热未退、黄疸未退、而中气已经有不足的时候，这该怎么办？就改用栀子柏皮汤，清热利湿退黄，又兼有保护中气作用；若湿热发黄的病程中，兼有感冒，而治疗湿热发黄又不能够间断，这个时候改用麻黄连翘赤小豆汤，清热、利湿、退黄兼于解表。

阳明病的主要内容就这么多。