新生儿高胆红素血症详解PPT课件

种族 地区 性别
胎次
分娩方式 喂养方式 胎龄
遗传
我国新生儿黄疸流行病学调
查
>14 >15
24hr出现
平均峰值
>12.9
辽源
足月
20-28%
早产 14.3%
10.5
14.5
31.3%
42.9% 同济 51.6% 足月 38.8% 21%
新生儿血清胆红素百分位分布图
18 16
胆红素值（mg/dl）
38.9 (665)
34.5（592） 43.1（737） 38.1（652） 29.3（501）
3
111
7
Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458
胆红素神经毒性作用的影响因素
•胆红素的浓度 高浓度胆红素 存在的时间
胆红素与白 蛋白的结合
胆红gt;14mg/dl, 早产>10mg/dl;
血清胆红素 >12.9mg/dl 都是病理性黄疸 吗?
新生儿 生理性黄疸 的范围?
病理性黄疸都是高胆红素血症?
或
高胆红素血症都是病理性黄疸?
不全面
高危人群中,未达到传统 病理性黄疸的胆红素水平 也有形成胆红素脑病 的可能
正常足月新生儿胆红素 >12.9mg/dl 有50%以上找不到病因, 没有任何临床症状
Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or More

结果：130/140， Bil:25-29.2mg/dl; 10/140, Bil: >30 mg/dl; 136例接受光疗， 5例换血。 随访：BIL: 132/140例（94%） > 2岁； 对照：327/419例（89%） > 2岁； 包括：Bil: 82/140（59%） 平均年龄 5.1岁
N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006
Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or More

结论： 发生高胆红素血症的足月或接近足月儿， 如果接受光疗，在本研究范围内血清胆 红素水平与不良神经发育的转归无相关 性。
胆红素脑病的高危因素




早产儿，出生体重< 1500g 在某些病理情况下，血脑屏障受损如感染、 窒息、酸中毒、低血糖、低体温、高热、高 渗、低蛋白血症 生后48小时以内出院也是严重高胆红素血症 的高危因素之一。 尽可能减少在早产儿及高危组中低胆红素的 胆红素脑病和远期发育问题。
Neonatal Hyperbilirubinemia What are the risks?
游离胆红素学说

未结合胆红素是脂溶性分子，具有亲脂性。
对富含磷脂的脑细胞有亲和力。
有高危因素、竞争结合物、白蛋白降低、游离
胆红素增多(>0.02μmol/L)，通过血脑屏障的
胆红素增多。

单纯高未结合胆红素对健康足月儿不会引起胆 红素脑病，除非有高危因素。
极性化合物学说

胆红素为有极性的化合物。
( 胆红素8.2mg/白蛋白1g) 时,胆红素与白蛋白联结牢固。 时,胆红素与白蛋白联结疏松。 时,胆红素与白蛋白游离。
体内有内源性的竞争物,
B/A <0.5 时,胆红素与白蛋白联结牢固, B/A>1 时,游离胆红素增加。
胆红素与白蛋白的联结


有人推荐B/A作为换血标准: （胆红素B：mg/dl；白蛋白A: g/dl） 出生体重>2500g: 7.2-8.0 出生体重1250-1499g: >6.0
Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or More

结果：研究对象中无核黄疸病例。 认知测试两组无差异。 体检发现神经系统异常或可疑异常 两组无差异。（P=0.05) Bil: 14 (17%) vs 对照组48（29%） 父母发现并报告行为问题两组无差异。
胆红素（mg/dl）
率
胆红素脑病发生
19~24
8 %
25~29
33 %
30~40
胆红素的浓度与胆红素脑病

胆红素15~20mg/dl，正常新生儿仅有短期的微
小的行为改变，很少有长期的神经系统发育异
常。

胆红素20~25mg/dl，足月新生儿有不确定的微
小的可逆的感觉器官和行为异常的先兆表现，
脑干听力诱发电位：振幅波的增加及传导时间 延长，是可逆的 。
胆红素神经毒性作用的的监测方法


首次出现黄疸的日龄和随后血清胆红素增 加的速度 。 用测量与白蛋白联结的胆红素，推测游离 胆红素水平，间接评估胆红素神经毒性作 用。
胆红素神经毒性作用的的监测方法

收集新生儿呼气末一氧化碳（end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc）， 间接监测严重新生儿高胆红素血症早期胆 红素的生成的情况。
新生儿
高胆红素血症
Neonatal Hyperbilirubinemia
丁国芳
•生理性黄疸是发育过程中自限的良性经过。 •正常新生儿生理性黄疸不仅无害，而且有益。 •重视高胆红素导致神经系统损害。
新生儿高胆红素血症定义

由于新生儿时期胆红素代谢特点或代谢 异常引起血中胆红素水平升高而出现皮 肤、巩膜及粘膜黄染的临床现象。
RBC分解→ 血红素→ 胆绿素→ 胆红素 CO→肺,Hb
1mol 胆绿素 测定COHb量可证实胆红素产量增高 CO=1mol
一氧化碳的测定方法


气相色谱法（GC） 分光光度法 呼气末一氧化碳测定（ETCOc） 呼气中一氧化碳肺排出率（Veco）
胆红素神经毒性作用的的监测方法


虽然所有被研究者的血清胆红素水平≥25mg/dl， 但最高水平只略高于≥ 25mg/dl（25-26.9），
几乎所有光疗有效（只有5例换血）。 3/4 ，>25mg/dl持续时间<6hr. 1/2 ，> 20mg/dl持续时间<24hr. 如果不存在高危因素，20- 25mg/dl是安全。 不应该将轻度认知、行为或运动障碍归于高胆红素血症。
14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4
日龄（天）
25 50 75 90 95
5
6
7
几个基本概念
•新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划分 生理性黄疸和非生理性黄疸。 •高胆红素血症与胆红素脑病之间,没有固定的、 精确的界限。 •最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为 依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。
广义上: 血清总胆红素>2mg/dl。 传统上：血清总胆红素>12.9mg/dl。 (被认为病理性黄疸)

生理性黄疸
足月儿生后2-3天出现，4-5天达到高峰，
7-10天消退。平均峰值＜12.9mg/dl。


早产儿消退较慢，平均峰值＜15mg/dl。
高胆红素血症：

北美：
足月>12.9mg/dl, 早产>15mg/dl;


四种学说不能用某一种学说单一地解释 全部 相互关联 不同病理状态下可能有所侧重。
胆红素进入血脑屏障的危险因素


游离胆红素水平 毛细血管内皮的表面积和通透性 胆红素通过毛细血管床的时间（游离） 胆红素与白蛋白的分离率 脑血流量
Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458



AAP: 对高胆红素血症进行治疗，<25mg/dl. 高危因素在<25mg/dl发生核黄疸中起一定作用。 存在高危因素时应降低启动治疗的标准。 核黄疸调查：90/116例，BIL> 30mg/dl, 76/116例， BIL> 35mg/dl。 估计：1/700，>25mg/dl， 1/10000，> 30mg/dl， 完全可预防的核黄疸仍在发生，必须高度警惕。
N Engl J Med 2006,354:1947-8 May 4, 2006
胆红素与白蛋白的联结

脑组织中胆红素的量与游离胆红素浓度，与胆 红素白蛋白解离常数有关。 胆红素/白蛋白（B/A）评估胆红素脑病的危险 性。

胆红素与白蛋白的联结


B/A=1 B/A<1 B/A>1 B/A>3
37.0 （633） 31.8 （544） 32.0 （547）
Pediatrics 2006.feb 117（2）474458
1991-2002年111例重新住院的 核黄疸总胆红素水平
高胆红素病例 败血症/感染 G6PD 例数
5 24
胆红素mg/dl (μmol/L)
20.7-52.0（354-889） 21.5-48.0（368-821） 25.6-54.0（438-924）

与神经苷脂和神经鞘磷脂表面阳离子之间形成
静电复合物。

这种静电复合物随界值中H+浓度增大而增多。
当细胞膜的脂质层的胆红素达到饱和时，发生
膜诱导的胆红素聚集和沉积。
血脑屏障开放学说

当早产、缺氧、低血糖、低血容量、高热、高碳酸 血症及感染时，血脑屏障受损，其通透性增强。

此时，不仅游离胆红素，而且与大分子白蛋白联结 的胆红素也能通过受损的血脑屏障。
几个基本概念
• 胆红素脑病的高危因素：溶血、早产、窒 息、缺氧、酸中毒、感染、高热、低体温、 低蛋白血症、低血糖。
• NICU中没有生理性黄疸。
Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or More

脑组织内胆红素迅速上升，达到饱和状态，形成胆 红素脑病。
胆红素酸沉淀学说




游离胆红素的浓度大于胆红素的溶解度。 血清胆红素酸处于饱和状态，不易水解。 有酸中毒或低蛋白血症时，胆红素几乎呈 不溶解状态，易于沉积。 胆红素脑病是胆红素酸沉淀在脑细胞膜的 结果。 胆红素在颅内沉积与脑血流量和血流速度 呈正比。
高浓度胆红素存在的时间

血清胆红素浓度和胆红素脑病并不完全一致。

高胆红素血症时，血清胆红素是否透过血脑屏障
进入中枢神经系统。

胆红素的毒性作用与其在一定浓度下的时间相关 胆红素暴露于中枢神经系统持续的时间越长，损 害越严重。
Neonatal Hyperbilirubinemia What are the risks?
N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006
胆红素脑病与核黄疸


急性胆红素脑病 生后1周内由于胆红素的毒性作用引起 的临床症状。 核黄疸 胆红素毒性作用引起的慢性和永久性的 损害。
新生儿胆红素脑病机制

游离胆红素学说


极性化合物学说
血脑屏障开放学说 胆红素酸沉淀学说
胆红素均值
36.7（628） 30.1（515） 39.7（679）
特发性高胆红素血症 39
溶血 产伤
其他 总共病例
无后遗症核黄疸
22
18
25.0-59.9 (428-1024)
23.8-53.9（407-922） 40.3-49.0（689-838） 20.7-59.5（354-1024） 25.6-36.0（438-615）


背景：与新生儿高胆红素水平相关的神经系统发育 危险尚未完全确定。 方法：140名，新生儿期Bil>25mg/dl,(428μmol/L) 对照：随机419/106627 足月新生儿 转归数据：电子病历，访视、调查问卷、 盲法神经发育评估。
N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006 Thomas B Newman M.D. M.P.H
1955-1999年英文报告核黄疸病例 的胆红素峰值
高胆红素病例 例数 胆红素mg/dl (μmol/L) 胆红素均值
特发性高胆 红素血症
败血症/感染
21 13 52
新生儿血型 不合溶血症
23.0-49.7 （393-850） 14.5-47.8 （248-818） 17.7-510 （303-872）
没有一个精确的血清胆红素界值来保 证安全性或可能发生永久性损害。 不能仅用血清胆红素水平来评估组织 中胆红素的浓度及白蛋白与胆红素联结 程度。
胆红素的浓度与胆红素脑病

足月新生儿血清胆红素25-30mg/dl 发生胆红素脑病。

但也有胆红素>30-35mg/dl,没有神 经系统后遗症。
Rh溶血新生儿