中小学随班就读学生基本情况调查表1

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中小学随班就读学生基本情况调查表
学生姓名学生姓名 性别性别 出生年月出生年月 民族民族 籍贯籍贯 出生地出生地 联系电话联系电话 通讯地址通讯地址 一、家庭情况一、家庭情况 家庭成员家庭成员 出生年月出生年月 职业职业 文化程度文化程度 智力情况智力情况 与学生关系与学生关系
二、家族史二、家族史
家庭成员家庭成员
家庭情况家庭情况
父系父系
母系母系
是否有智力问题是否有智力问题
无 无 是否近亲结婚是否近亲结婚 否 否 药物中毒药物中毒 三、母孕史三、母孕史
母亲怀孕期身体健康情况母亲怀孕期身体健康情况。

母亲怀孕期的营养情况母亲怀孕期的营养情况 。

母亲怀孕期患过何种疾病母亲怀孕期患过何种疾病 。

患病时怀孕几个月 服用何种药物或做过何种手
术 。

四、出生史四、出生史
出生医院出生医院 出生体重出生体重 出生时是（足月、早产、过期产、多胎产）出生时是（足月、早产、过期产、多胎产）
分娩方式（自然分娩、产钳助产、药物助产、剖腹产）分娩方式（自然分娩、产钳助产、药物助产、剖腹产）
原因原因 。

出生时新生儿情况出生时新生儿情况 。

（正常、黄疸、窒息、脐带绕颈、（正常、黄疸、窒息、脐带绕颈、Rh Rh 或血型不合等）或血型不合等）
新生儿是否有先天畸形，症状新生儿是否有先天畸形，症状 。

五、个人史五、个人史
1、病史，曾患过、病史，曾患过 。

（脑膜炎、大脑炎、伤寒、斑疹伤寒、麻疹、流感、猩红热、腮腺炎、风疹、小儿麻疹、水痘、肺炎、百日咳、中耳炎、腹泻、疟疾、痢疾、高烧、
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羊癫风、心脏病、多动症、肝病、精神病、皮肤病、哮喘病、脑瘫等）
患病时情况患病时情况 。

病程及治疗情况病程及治疗情况 。

其它不适合集体生活或特殊病症 。

2、药物中毒史，对、药物中毒史，对 药不能注射。

药不能注射。

（链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、水杨酸、青霉素、破伤风、奎宁、先锋等）宁、先锋等）
用药原因用药原因 。

剂量剂量 时间时间 反应情况反应情况。

3、头外伤史、头外伤史 4、药物过敏史、药物过敏史 六、责任协议书
家长应尽到告知义务、监护责任和管理责任，配合学校及老师对学生进行安全教育、法律知识教育，落到实处做好每一次带法回家的工作。

家长签名：
时间： 年 月 日
学校学校
年 月 日。