无痛分娩的实施及现状研究进展

无痛分娩的实施及现状研究进展
王学清
【摘要】无痛分娩的实施使分娩必痛的问题已得到解决。

本文在总结了以往实施
无痛分娩的各种方法的同时结合相关文献介绍，主要阐述椎管内镇痛的方法在无痛分娩中的地位、实施流程及其现状，以供广大麻醉医生及产科医生借鉴。

【期刊名称】《甘肃医药》
【年(卷),期】2014(000)005
【总页数】3页(P353-355)
【关键词】硬膜外麻醉;无痛分娩
【作者】王学清
【作者单位】730050 甘肃兰州，兰州市第一人民医院麻醉科
【正文语种】中文
分娩带给产妇的剧烈疼痛，使许多年青妈妈终生难忘。

是好多已婚女性选择不要小孩的直接原因，也是导致大多青年女性选择独生的理由。

现如今，在无痛中参与分娩的整个过程，有尊严的享受初为人母的喜悦，已经早已变成了现实。

医疗技术发展至今，分娩痛已经得到彻底解决。

在我国无痛分娩技术虽已引进近二十年，但发展却很不均衡：总的来讲我国与欧美等发达国家有较大差距，在国内不同地区之间也有很大差别。

现如今国内很多欠发达地区的医院还没有开展无痛分娩；有的医院即便开展了这项技术，但由于种种原因，好多时候都遇到的是咨询者多而接受者少的局面。

意大利议院于 2004 年投票通过了为分娩女性免费的引入硬膜外
镇痛。

由此可见，无痛分娩所具有的重要性，因此就要大力的推广无痛分娩[1]。

2.1 理想分娩镇痛的特征[2] ①能彻底地解除产妇分娩痛；②给药方便，起效快，
镇痛作用可靠，能达到整个产程安全、无痛的目的；③不阻滞产妇的运动神经，不影响其活动和宫缩力；④对母体、胎儿和新生儿生长发育没有任何影响；⑤产妇清醒，可按照医生的指令参与整个分娩过程；⑥如果分娩失败需要快速手术时能满足剖宫产手术的麻醉要求。

2.2 分娩镇痛的方法[3]
2.2.1 非药物性镇痛法。

包括精神安慰镇痛分娩法、针刺麻醉、经皮电神经刺激仪、水下分娩、音乐疗法等。

非药物性镇痛法的突出优点是对产程和胎儿无影响，缺点是镇痛效果差。

目前较少选择使用。

2.2.2 常用的药物性分娩镇痛法。

包括笑气（N2O）吸入法、杜冷丁的使用、安定的使用等。

其优点是给药简便，不需要特别专业的操作技术。

缺点最重要的是:杜
冷丁、安定等复合药物可以透过胎盘屏障，影响胎儿出生后的呼吸情况；笑气不但量不好掌握，给药时机也不好把握，有诱发产妇恶心、呕吐导致误吸的危险,而且
可造成室内空气污染，长期使用可影响医务人员的身体健康。

药物性分娩镇痛因其镇痛效果有限，副作用大目前应用甚少。

2.2.3 区域性阻滞。

包括会阴局部浸润阻滞、宫颈旁阻滞。

此种方法由产科大夫实施，因镇痛效果不确切目前也很少应用。

2.2.4 椎管内注药镇痛法。

目前硬膜外麻醉镇痛和腰硬联合麻醉镇痛被认为是目前镇痛效果最确切的分娩镇痛方法[4]。

其优点：①镇痛效果确切，可做到完全无痛；
②产妇在镇痛过程中始终保持清醒，可进食水，可参与产程的全过程；③对运动神经无阻滞，产妇可在专人看护或自己接触辅助设备的情况下下地行走；④可灵活地满足产钳助产或剖宫产手术的麻醉需要，为及早结束分娩赢得时间；⑤随着新的给药方式CSEA(蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞)和 PCEA（患者自控硬膜外镇痛）
技术的出现及新的药物罗哌卡因的出现，提高了分娩镇痛效果，对母婴和产程几乎无任何影响。

缺点：①技术操作要求高，需要由专业的麻醉科医生来完成；②有技术操作带来的风险和并发症；③有一定的镇痛失败率；④当镇痛药物浓度选择不当时，因阻滞了产妇的运动神经会对产程和母婴造成不良影响。

椎管内注药的分娩镇痛法是有创性的，具有一定的操作和技术风险。

但其镇痛效果却明显优于其他镇痛法，是目前国内外首选的分娩镇痛方法。

3.1 产妇的选择条件选择 ASA 分级为 I-Ⅱ级，足月、单活胎、头位，生命体征稳定良好，无产科或内科合并症，无产科高危因素及硬膜外穿刺禁忌症并确认已进入第一产程的产妇。

3.2 产房的要求产房除消毒应严格参照手术室的
消毒标准外还需要准备如下抢救用品及监护设备：①氧气、麻醉机（可供加压给氧）及其用物（螺纹管、面罩、呼吸囊等）、吸引器、心电监护仪（包括 ECG、BP、SPO2）、胎心宫缩描计议；②麻醉抢救设备：喉镜、开口器、气管导管、导丝、牙垫、加压呼吸球囊、吸痰管等；③麻醉药品及常用的抢救药品（如安定、阿托品、麻黄碱、肾上腺素等）；④麻醉用品，包括：椎管内麻醉穿刺包、病人自控镇痛（PCA）泵、手套、消毒用品等。

3.3 椎管内无痛分娩的适应症及禁忌症
3.3.1 椎管内无痛分娩的适应症。

所有自愿接受分娩镇痛的产妇而无以下禁忌症者。

3.3.2 椎管内无痛分娩的禁忌症。

①麻醉方面[5]：硬膜外间隙阻滞禁忌症低血容量，由于失血、血浆或体液丢失，导致低血容量，机体常常通过全身血管收缩来代偿以维持正常的血压，一旦给予硬膜外阻滞，其交感阻滞作用使血管扩张，迅速导致严重的低血压。

穿刺部位感染可能使穿刺部位感染。

菌血症可导致硬膜外脓肿。

低凝状态容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血肿。

②产科方面：因产科原因需行选择
性剖宫产者；多胎妊娠；瘢痕子宫；产前出血未查明原因以及羊水Ⅱ度以上污染者。

3.4 硬膜外麻醉下分娩镇痛穿刺点及麻醉药物的选择选择 L2-3 间隙作为穿刺点。

药物选择以低浓度的，有感觉、运动神经阻滞分离特征明显的局麻药物：如布比卡因或罗哌卡因。

浓度选择为布比卡因：0.0625%～0.125%，罗哌卡因：0.1%～
0.2%，可加入芬太尼（2ug/ml）或舒芬太尼（0.5ug/ml）；或应用 0.1192% 甲磺酸罗派卡因+2ug/ml芬太尼[6]。

研究证明：低浓度罗哌卡因配伍小剂量芬太尼用于硬膜外分娩镇痛安全有效，能加速活跃期，满足整个产程的镇痛需要，无运动阻滞，对母婴均无不良影响[7]。

3.5 硬膜外镇痛的管理当产妇出现规律宫缩，活跃期镇痛选择宫口打开≥3cm 时，潜伏期镇痛选择宫口打开 2cm 时（单祥英等[8]在潜伏期即宫口开 2cm 时开始椎
管内阻滞分娩镇痛），在 L2-3 椎间隙穿刺，硬膜外头向置管 3－4cm，妥善固定
好导管，平卧位后推注1%的利多卡因 3～5ml作为实验量，5-10min 后确认导管在硬膜外腔，再给予首次剂量：0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼 0.5ug/ml的混合液
10ml（我院使用的配方），建立镇痛平面。

20min 后若产妇仍主诉疼痛（VAS>5分）可继续分次追加上述混合液 5ml/次，直至产妇满意。

30min 后接PCA 泵：0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼0.5ug/ml的混合液 100ml，设定为单纯PCA 模式，单次给药剂量为 6ml/次，锁定时间（Locktime）15min，一小时剂
量限制（1h limits）24ml。

宫口开全时，嘱咐患者勿按泵，胎儿娩出后可继续按
泵用于会阴侧切伤口的缝合。

若宫口开全7-8cm 时：只给首次剂量，不用接镇痛
泵
4.1 无痛分娩对产妇和胎儿的影响随着国家计划生育政策的逐步放开，生育二胎
家庭不断增多，这将大大增加育龄妇女因分娩而带来的安全风险以及因惧怕分娩痛而带来的精神负担和压力。

另外，分娩痛会对产妇神经内分泌系统造成影响，进而引起产程阻滞可导致母婴不良结局及预后[9]。

如果实施了镇痛，则有助于保持产
妇体内酸碱平衡，对产妇和胎儿都有利。

曲元、吴新明等通过检测产妇血浆肾上腺
素和去甲肾上腺素的浓度、血糖及新生儿脐静脉血气，发现PCEA 分娩镇痛能降低产妇的应急反应和耗氧量，能降低胎儿酸中毒的发生率[10]。

再者，分娩本身就存在一定的风险性，一旦在分娩过程中发生意外，若有椎管内分娩镇痛则可立即准备手术，不再因实施麻醉而耽误时间。

这就为产妇和胎儿安全争取到了时间；如果选择全麻，则存在因全麻药物作用及麻醉操作本身带来的风险，二者均会对胎儿和产妇造成不利影响如果选择局麻对于产妇来说最重要的是麻醉效果有限。

因此产妇在条件允许下，应尽量选择在椎管内镇痛下的自然无痛分娩。

无痛分娩安全可靠，可缩短产程，对分娩方式和产后出血无明显影响[11]。

4.2 硬膜外镇痛下无痛分娩的实施流程产妇及其家属提出申请→产科医师检查无禁忌症→通知麻醉科医师→复核无麻醉及产科禁忌症→签定分娩镇痛同意书→行椎管内麻醉操作、给药、监护、记录→产科医生和助产师观察产程进展→第三产程结束后麻醉医生拔出硬膜外导管→24小时后麻醉医生对患者进行随访→完成分娩镇痛记录单并随病历入病案室保存。

缺乏相应的经济回报被认为是分娩镇痛未能普及的主要原因[12]。

人力物力投入成本太高、医患关系紧张、麻醉医师不足是不少医院放弃无痛分娩的重要原因；医院消极支持、医生劳动强度大而回报少并缺少相应的激励机制，也是无痛分娩开展不力的原因医院缺少宣传再加传统“分娩必痛”的思想以及对实施硬膜外镇痛的种种顾虑，也是导致无痛分娩开展不力的原因。

谢骏等[13]通过问卷调查得出 2011 年3 月至 2012 年 12 月期间影响江西省无痛分娩实施的主要因素有：第一，传统观念的影响。

第二，对无痛分娩
技术缺乏认识。

第三，剖宫产率高。

第四，医院未设立专门医疗项目，医生积极性不高,四方面的原因。

美国麻醉医师，以自己的服务和价值，在产房里 24 小时驻扎下来，成为必不可少的一部分，在抢救危重产妇中担任主角，赢得了产科医师的依赖和信任[12]。

国内产科同行业已意识到，麻醉医师进驻产房是现代化产房的基
本要求。

要是能得到国家政策的扶持及医院内部政策的倾斜，能有专门的麻醉医生24 小时进驻产科，那么产妇的安全就能得到更大的保障，大规模开展无痛分娩也就不是什么难题。

【相关文献】
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［13］谢骏，张红，孙新平.无痛分娩在基层二级助产医院推广的影响因素分析［J］.赣南医学院学报.2013,33（4）:280.。