2024年内科六病区医疗质量管理计划及实施措施(五篇)

内科六病区医疗质量管理计划及实施措施
1、病历书写制度的落实
1)、执行病历书写制度，由本科医生书写入院病历。

2)、新入本科室的住院医生需书写8份完整住院病历，并得到本组最高职称医生的允许，科主任同意才能书写入院病历。

3)、实习医生，轮转医生，进修医生一律书写完整住院病历，由主治医生在____小时内修改。

4)、新入院的2级护理病人由值班医生书写首次病程记录，次日由床位医生完成入院病历。

在入院病人较多的情况下，可呼叫二线或床位医生协助书写。

5)、新入院的1级护理病人由值班医生书写首次病程记录，入院病历。

在入院病人较多的情况下，可呼叫二线或床位医生协助书写。

2、查房制度的落实
1)、住院医生保证每日查房一次，负责病人的初步诊断，治疗方案，进一步检查，告知病人与家属病情的初步情况和经济投入等相关问题。

如有特殊病情要向值班医生交代。

重要检查和重要会诊要参加。

2)、密切观察病情，及时向本组主治医生，首席医生汇报，如其他原因上级医生缺位，可向科室指定的临时负责人汇报。

3)、首席医生对本组病人负责，每周查房两次，新入院的病人次日要有上级医生查房。

负责告知病人与家属病情的诊断，预后，风险，对重要治疗作出决定并亲自实施。

4)、在病人发生重大变化，危及病人安危时，或突发事件发生时，对病人预后有重大意义的诊断决策本组有分歧时可越级向科主任汇报。

5)、周内未能确诊的病人必须报请科室，申请科内讨论。

3、值班制度的落实
1)、服从总住院医生的排班，如有特殊事情需提前通知。

2)、按时接班，对病区的病人须进行巡视，晚查房____次，对重点病人要重点观察。

3)、如需离开病房(如急会诊)必须告知值班护士去向，或请2线医生帮助。

4)、任何时候如本组上级医生联系困难，可向本科室的其他主治医生，首席医生，科主任汇报，请求支持。

5)、不允许私自调班，需得到总住院医生的同意。

4、会诊制度的落实
1)、科室安排专人会诊，于每日上午12时以前完成头一天的会诊，并登记工作量。

如因工作或其他原因不能完成，请及时向总住院医生反映，不得延误。

2)、急会诊由值班医生完成。

12时-18时由8-6班完成，18时以后由当日夜班和次日夜班完成。

3)、如有疑难病例会诊困难时，逐级向上级医生反映。

5、专家专科门诊制度的落实
1)、按专家专科门诊的安排准时出门诊，不允许无故停诊，如有特殊情况需要停诊，须提前通知挂号室。

2)、实施首诊负责，当日能解决的当日能解决，当日不能解决的请预约病人。

3)、遵守门诊病人登记制度，传染病登记制度。

6、处方书写制度的落实按相关规定执行
7、疑难病例讨论制度的落实按相关规定执行
8、查对制度的落实按相关规定执行
9、交接班工作制度的落实按相关规定执行
10、首诊负责制度的落实
1)、首先检查生命体征，需要抢救时立即在我科进行，待生命体征稳定后在联系他科。

2)、生命体征稳定的可联系他科，如他科无床位可征求病人的意见暂时留住我科。

11、病历质量的保证
1)、各级医生必须按病历质量的要求来完成。

2)、首席责任医生负责本组的病历质量及环节质量。

3)、总住院医生进行不定期的质量检查。

4)、科主任，科副主任负责终末质量的检查。

5)、每月进行本科室的病历点评，由科主任，科副主任负责。

6)、病历质量扣分与考核分挂钩，每月公布一次。

7)、科室病历质量的责任人是各组的首席责任医生，总住院医生，科主任，科副主任。

22
内科六病区医疗质量管理计划及实施措施（二）为提高疗项质量，保障医疗安全，按照医院医疗质量管理制度及方案要求，特制订我科室医疗质量管理计划及实施措施。

1、每月____日前，科主任将科室医疗管理与持续改进工作具体实施安排，记录在科主任工作记录本上。

2、每日做好晨会规范，危重患者日报、传染病及死亡病例报告、临床检验危急值报告处理情况。

3、详期记录院周会及科内各种工作安排.并将各实施措施记在科主任工作安排记录本上。

4、每周四下午组织业务学习或各种病例讨论，并记录在科室会议记录本或各种讨论记录本上，记录要完整、真实。

业务学习内容：医疗核心制度、临床诊疗指南、临床操作技术规范、“三基三严”等。

病例讨论内容。

每月开展至少两次疑难病例讨论，每例死亡病例必须在规定吋间内讨论。

5、严格落实各项医疗核心制度，规范各种医疗文书书写制度，严格执行三级医师查房制度，科主任或副主任医师查房每周不少于两次，科肉质控小组每月进行一次科内医疗质量、医疗安全运行状况的督导评价，并对当月所发生医疗差错或事故，以及院质量检查组检查所发现及反馈问题进行评价分析、总结、奖惩提出相应整改措施，并做好相关记录。

6、严格执行《医疗质量责任追究制度》，医院对发生的医疗质量投诉或纠纷案例召开讨论会议.分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室制定处理意见和整改措施。

科室每月召开医疗安全专题会议一次，对发生的医疗质量投诉或纠纷，科室及责任人都要写出情况汇报和改进措施，对每例构成赔偿的纠纷或差错、事故，都要进行个人层面和管理层面存在的漏洞不和不足的分析、总结。

7、每年第一季度，第一个月初布置“三基三严”培训、临床诊疗操作技术规范和临床诊疗指导培训与考核计划。

第一季度第三个月中下旬进行科内考核(笔试)，有记录(有试卷)；第二季度按时参加院内考核；第三季度安排科内临床技能考核；第四季度参加院内统一考核。

科内考试考核有计划、有记录，有考核结果。

8、科内会诊及时，环节通畅规范。

9、认真执行行卫生印发的有关临床路径管理；加强本科室单病种质量控制，达到单病种质量控制标准，临床诊疗技术项目达到二级水
平。

定期进行科内自纠自查，并做好相关记录。

科室开展新技术、新业务，有科室报告及医疗技术档案。

10、落实患者安全目标，病情评估、知情告知、医患沟通及时准确。

严格执行《住院危重患者日报制度》、《医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度》和(查对制度)，准确识别患者身份.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，提高临床用药的安全性。

严格执行紧急抢救危重病患者时的口头医嘱执行制度，除紧急抢救危重症患者外，不得使用口头医嘱。

并建立抢救用药记录本。

11、规范治疗、合理用药、严格执行《大额医疗费用患者报告制度》，尤其是抗生紊应用合理规范。

12、严洛执行《传染病报告制度)、《医疗并发症和医院感染事件报告制度》，不瞒报、不漏报。

13、科内每月质量考核结果与当月绩效工资挂钩，全年考评结果累计与年终评先以及年度科室人员招聘挂钩。

并将每月科内质控结果及奖惩措施、整改措施等相关记录复印件于每月____日前上交医疗质量管理委员会。

西华县人民医院非手术类科室医疗质量管
理主要指标
1、床位使用率____%-____%
2、床位周转次数≥____人次/年
3、平均住院日≤____天
4、法定传染病登记报告率____%
5、死亡病例讨论率____%
6、危重病人报告率____%
7、出院病历一周归档率____%
8、重大医疗过失和医疗事故及时报告率____%
9、入院诊断符合率≥____%
10、临床主要诊断与病理诊断符合率≥____%
11、急危重症抢救成功率≥____%
12、年度医疗事故发生率0
13、年度医疗差错发生率____%
14、住院病历甲级病历≥____%无丙级病历
15、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术麻醉、特殊检查治疗履行及临床危急值告知率____%
16、三级医师查房率____%
17、危重症日报率____%
18、需输血病人成份输血率≥____%
19、药物及抗菌素合理应用，住院病人抗菌药物使用率＜
____%，治疗性应用抗生素送检率≥____%20、各科处方书写合格率≥____%
21、药房有处方医疗签名留样，门诊处方医师签名与药房留样符合率____%，门诊处方符合率____%
22、各种检查单据申请规范率≥____%
23、彩超、ct、mri、检查阳性率均≥____%
24、急诊留观时间____小时
25、急救药品完好率____%
26、院内急诊会诊≤____分钟；接到急救中心或120求救电话后____分钟内出诊
27、临床主要诊断与病理诊断符合率≥____%
28、
29、
大额医疗费用报告率、告知率____%治愈好转率≥____%内科六病区医疗安全管理方案及实施措施
本科认真学习医院医疗安全管理方案及相关规定，规范医疗行为。

在医院医疗质量管理委员会、医院职能部门指导下，成立以科主任为组长，科副主任、护士长、科质控医师、质控护士为成员的医疗安全管理小组，负责科内医疗安全管理工作。

内科六病区医疗安全管理小组成员____如下：组长：冯战胜
成员：工巧灵工华巧马莉张元培
l、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，要求人人熟练掌握首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危
重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生值班及交接班制度、新技术准入制度和病历管理制度。

科内医疗安全管理小组每月召开一次医疗安全专题会议，对全科人员进行医疗质量、医疗安全管理教育。

2、严格落实医疗纠纷分析讲评制度，健全医疗纠纷防范处理措施，增强全员法律意识.对每例医疗纠纷进行讨论学习，从技术、服务、责任心等方面发现问题，找出科室管理层面和个人层面的漏洞和不足，并利用案例进行全员教育，汲取教训，不断改进工作。

3、落实患者安全目标。

①严格执行查对制度，准确识别患者的身份，病情评估、知情告知、医患沟通及时准确。

②熟练掌握并严格执行紧急抢救危重症患者时的口头医嘱执行制度及流程，除紧急抢救危重症患者外，不得使用口头医嘱。

③建立抢救用药记录本，记录抢救患者时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品.事后由医护双方进行确认核查。

4、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。

按照法律、法规、规章等有关规定，进行药品和器械临床实验、输血以及特殊检查、特殊治疗时，取得患者书面知知情同意。

落实医患沟通制度，在医疗服务过程中，使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言，及时向患者和家属说明诊断，治疗操作的目的以及可能发生的危
险，使家属充分理解临床医疗工作的风险，尊重病人及家属的选择权，并保护患者隐私。

5、严格执行《危重患者日报制度》，熟练掌握并严格执行临床危急值报告制度及处理流程，建立接获口头或电话通知的“危急值”报告记录本；同时严格执行《并发症和医院感染事件报告制度》；按规定报告医疗不良事件，不隐瞒、不漏报；法定传染病报告率____%内科六病区医疗质量管理计划及实施措施（三）第一章
总则
第一条
医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，____我院“患者第
一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。

第二条
医院总体质量目标。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市内先进水平。

第三条
医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素(人、财、物、设备、任务、信息)发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。

第四条
医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。

第五条
质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。

第二章
管理监控网络、反馈机制及工作任务
第六条
成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修
改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责____执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。

各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。

第七条
健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。

形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

第八条考核内容：
一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；
接待患者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投诉进行调查、处理。

三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。

四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术操作常规的执行情况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；按照第五章的质量标准开展经常性质量检查，分析本科室的质量管理问题，将上述工作情况上报各职能部门。

第九条建立质量管理效果评价及双向反馈机制：
一、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定医疗质量应改进的事项及重点，制定改进措施，每月将业务工作月报表和科室当月的质控工作总结上报相关职能科室。

二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等科室下发医疗质量管理评价表，定期或不定期组织各科室进行交叉评价检查，将检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反馈；各科室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果，并返报相关职能部门；各职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联席会上及质量管理例会通报。

三、医疗质量管理委员会每____个月召开一次质量管理例会，研究、分析、处理质控检查中发现的有关问题，评价质量管理措施、效
果的合理性，交流质量管理经验，制定下一步全院性的整改计划及措施；以会议纪要形式向全院公布质量管理的成绩、医疗质量的新动态、
表彰好人好事、反馈存在问题的整改措施，以便交流经验，堵塞漏洞，推动医疗质量管理工作。

第三章
建立、健全规章制度
第十条
医院不断建立、健全各项规章制度，各部门、各科室认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

各级医疗质控小组均有责任对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促。

各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查(如病例讨论记录本、交接班记录本等)，对于制度执行不合格的科室，每项扣除科室当月____%的奖金。

第十一条
重点对以下核心制度的执行进行监督检查。

⑴首诊责任制⑵三级医师负责制及查房制度⑶危重、疑难、死亡病例讨论制度⑷会诊制度⑸危急重症患者抢救制度⑹手术分级制度⑺术前讨论及手术审批制度⑻分级护理制度⑼查对制度⑽病历书写基本规范及管理制度⑾交接班制度⑿临床用血审核制度⒀医疗质量评估制
度⒁合理用药监督制度⒂医生外出会诊制度⒃医疗信息公示制度⒄传染病登记报告制度⒅业务学习制度⒆医嘱制度⒇医疗差错、事故登记报告制度等。

第四章
增强法律、质量意识，加强“三基”“三严”训练
第十二条
实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

第十三条
医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗质量教育、培训，每年必须讲大课至少一次。

医护人员必须认真参加
并签到，无故不参加学习者每例扣发当月奖金____元。

并纳入专业技术人员考核内容。

第十四条
对新分配来的医务人员实行岗前教育，学习医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容，经考试合格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院医师进行严格的规范化培训；对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的需要选送进修培养；对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班____次，更新知识，跟踪国内外的新进展、新动态，加强各级各类医务人员的继续医学教育。

第十五条
各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

第十六条
医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。

把“三基”、“三严”的作用____到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

以“三基”考核为重点，每年对____岁以下的医务人员进行一次“三基”考试，考试成绩记录于个人的业务技术档案；医护人员应人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

第十七条
院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习，对无故缺席者扣除当月奖金____元。

第十八条
建立、健全医务人员医疗技术档案。

第五章
质量标准
第十九条
基础质量：
一、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育，教育内容为医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等。

三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常规的人员进行个别强化教育，对情节严重的人员实行下岗教育直至合格为止。

四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

五、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

六、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。

要把“三基”、“三严”的作用____到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

七、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

第二十条
环节质量：
在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、医院各项规章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制度、病历书写规范。

各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗
质量自控检查，对质量不合格的情况科室应及时找出原因，提出整改措施加以改进。

每月质控内容可以自行选择，各科科内的环节医疗质量监控情况请在每月____日前将上个月的质控总结上报医务股。

第二十一条
终末质量：
一、基础指标：法定传染病报告率____%；重大医疗过失行为和医疗事故报告率____%；临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率____%；急救物品完好率____%；甲级病案率(无丙级病案)≥____%；完成政府指令性任务比例____%；
二、诊断质量标准：入出院诊断符合率≥____%；手术前后诊断符合率≥____%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥____%；入院三日确诊率≥____%；尸检率≥____%；
三、治疗质量指标：急危重症病人抢救成功率≥____%；无菌手术切口甲级愈合率≥____%；无菌手术切口感染率≤____%；麻醉死亡率≤____%；开展成份输血比例≥____%；全血和成分输血适应症合格率≥____%；孕产妇死亡率四、工作效率指标；年门(急)诊患者中外埠患者比例≥____%；年出院患者中外埠患者比例≥____%；副主任医师以上人员出普通门诊每周二次以上；本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的____%以上；院内急会诊到位时间≤____分钟；急诊留观时间≤____小时；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结
果时间≤____小时；检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤____分钟；一般病人超声自检查开始到出具检查结果时间≤____分钟；平均住院日≤____天；择期手术患者术前平均住院日≤____天；病床使用率
≥____%(二级医院适应范围≥____%)；病床周转次数≥____次；患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度≥____%；患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥____%；患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥____%；社会对医疗服务满意度≥____%。

五、医技工作质量指标。

临床化学室间质评全年平均及格
(vis≤150)；血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数di≤2)；免疫室间质评全年平均成绩居全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正确率≥____%；ct检查阳性率≥____%；大型____光机检查阳性率≥____%；____光机摄片甲片率≥____%；b超机检查阳性率
≥____%。

六、药剂工作质量指标。

药品收入占总收入比例≤____%；配方出门差错率﹤1/10000；饮片标量误差﹤____%；严格执行特殊药品、贵重药品的管理制度、交接班、日清月结制度；药品供应满足临床需要，基本用药供应率﹥____%，中药院内配方率﹥____%；严禁使用过期失效、霉烂变质药品；品名不清的药品不得发出；严格执行处方调配制度，严格验收购进药品，质量合格方可入库，有验收记录及其它。