科学临床思维和临床决策

四、临床思维的方法
“诊断思维方法”
1.经验诊断法 2.假设诊断法 3.除外诊断法 4.程序诊断法 5.归缩诊断法 6.治疗性诊断
“治疗思维方法”
1.千方百计明确诊 2.提倡综合治疗 3.熟练掌握药理学知 4.善于发现和处理治疗矛盾
五、临床思维中应该注意的几个问题
(一)重视医学模式的转变 (二)树立循证医学的理念 (三)提倡独立思考,但不能固执己见 (四)疑点往往是改变思路取得突破性进展的关键 (五)跟踪随访有利于思维能力的提高
案例
临床思维范例（演绎推理） 病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏 迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽 、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦 感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫 痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清 ，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。
3、基于问题的学习法
在构建主义理论和加德纳多元智力理论的推动下
其优点在于: 第一,调动训练者学习兴趣,促使其阅读书籍和收集资料,成 为自主的学习者;
第二,能够使训练者认识到理论知识与现实生活的联系,能够 学以致用,提高其分析问题、发现问题和解决问题的能力;
第三,提高训练者多角度思考问题的能力,启迪智慧、促进交 流,共同提高,有效合作。
结束语
临床思维是一多学科综合性的学问，人们在医疗实践中常自觉不自 觉地总结经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为止，没有、也不可 能有一套现成的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所 有的疾病。
今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如何正确的思维还需大家在今 后的学习、工作中不断的体验，不断的提高。
思考步骤
3、所诊断疾病相关性的证据？
二尖瓣狭窄----超声心动图或心脏彩色多谱勒证实 心房纤颤---心电图证实 急性肺水肿---双肺底湿罗音、X线检查证实 亚急性感染性心内膜炎---血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实 脑梗塞---脑CT、脑血管造影证实
思考步骤
4、用所诊断的疾病解释所有的表现
进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰---肺动脉高压、肺淤血进行性加重 发热、咯粉红色泡沫痰---感染诱发急性肺水肿 肝肿大、肝颈静脉回流征（+）---右心功能不全 球结膜出血点、脾肿大---细菌栓子脱落 突发头痛、偏瘫、意识障碍---左心房附壁血栓或赘生物脱落→脑栓塞 脑
思考步骤
1、特征性表现？
– 心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级 – 脉搏短绌 – 咯粉红色泡沫痰 – 发热及球结膜出血点 – 右半身瘫痪
思考步骤
2、与某种疾病相吻合？
舒张期杂音→二尖瓣狭窄→风湿性心脏病 脉搏短绌→心房纤颤 咯粉红色泡沫痰→急性肺水肿 发热及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音→感染性心内膜炎 右半身瘫痪→脑梗塞
案列
查体
T:39.5 C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg， 脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右 侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈 明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心 浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等， P2>A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音 及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋 下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。 右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。
六、科学临床思维的特点
1 以客观真实为依据 2 具有动态发展的视角 3 具有系统性和整体性
七、临床诊断思维误区
1.病史资料不完整、不准确； 2.观察不仔细或检查结果的误判 ； 3.先入为主、主观臆断； 4.医学知识不足、缺乏临床经验； 5.客观条件受限（诊断条件）； 6.过分依赖检查化验。
八、科学的临床思维的训练方法
临床医学
不仅是经验科学,更是思维 和决策的科学,养成科学的 临床思维方式是每位医生 的首要目标。
临床思维是诊断的灵魂
国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊 率并没有相应下降，甚至有所上升。
概念：
临床思维是临床医师利用基 础医学和临床医学知识,对临床资 料进行综合分析、逻辑推理,从错 综复杂的线索中找出主要矛盾并 加以解决的过程。
仔细认真的体格检查
援疆医师讲堂
体格检查是对病史资料不足或遗漏的补充,是对初步设想的验证,体检时不仅手 法正确而且要全面系统,也需要边检查,边思考,如查什么、怎么查、为什么查、查到 的结果怎样解释等
二、临床思维的必要前提
正确判断实验室和辅助检查的临床意义
援疆医师讲堂
实验室和辅助检查是病史和体检的延伸,要根据病情选择检查项 目,不能“撒大网、捉小鱼”。
概念：
科学思维是正确的思维和高 效的思维。
科学思维是思维真实和现实 真实达到完美和谐的同意状态。
科学的临床思维是科学的临 床思维就是医生在诊治疾病时,其 思维真实与病人客观真实完美和 谐统一的状态。
一、临床思维的基本条件
基本条件
扎实的医学 丰富的临床
知识
实践
医学知识,是指基础医学知识和临床医学知识
1、智力激荡法
疑难病例的讨论是行之有效的方法
其优点在于: 第一,可以激起参与者的思维活动。根据讨论组织者会前提 供的临床资料,与会者纷纷开动脑筋思考,把自己的经验思维 与理论思维相结合,提出各自的诊断和诊治方案;
第二,可以汇集各家之长,从不同的角度去思考问题,开拓了 与会者的视野;
第三,最后组织者将病例的诊断和治疗经过和临床结局公布, 使与会者看到自己的不足,学习借鉴他人的思维方式。
一个好的临床医生不应受检查结果的支配,而是用自己的头脑使 检查结果为己所用。
三、临床思维的原则
原则
个性与共性 良性与恶性
总结临床诊断的经验并将其高度概括, 就会发现它遵循着一定的原则,这些原则在 诊断和治疗疾病时,都是必须严格遵守的。
动态与静态 对因与对症 主要与次要
有病与无病 器质与功能 一元与多元 常见与少见 全身与局部
九、科学的临床决策
科学的临床决策步骤-------“5A程序”
寻找问题证据 提出问题(ask) (acquire)
评价证据 应用证据(apply) (ap2praise)
评价结果(assess)
临床思维应体现的基本特征是
以病人为中心（patient centered）的系统思维 以问题为导向（problem oriented） 以证据为基础（evidence based）的临床思维
,
临床实践,包括直接的和间接的实践。
二、临床思维的必要前提
努力获取翔买而可靠的病史
援疆医师讲堂
病史的采集是一门艺术。采集病史的过程是临床医生利用自己已有的临床知 识边询问、边思考、边鉴别,去粗取精、去伪存真,不断分析、归纳,不断向诊断靠拢 的过程,而不是仅仅听取和记录病人的自述。
二、临床思维的必要前提
梗死 肌张力减弱，Babinski征阴性---脑梗塞急性期
思考步骤
5、最终确定诊断：
风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房纤颤
急性肺水肿 右心衰竭 亚急性感染性心内膜炎 大脑中动脉脑栓塞、脑梗死
结束语
从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医生的思维活动， 如何使我们的主观思维符合客观实际，这是一个从学习临床诊断 学开始,毕生努力的漫长过程,也是每一位临床医生必须倾毕生精力 去追求、探索的最高境界。
仁医仁心 大爱洞头
Ren medical benevolence love Dongtou
2、典型病例法
采集典型病例,分析诊断和治疗过程
临床工作中,医生多采集典型病例,分析诊断和治疗过程 中的每一个思维方式和决策依据,通过与病人互动中训练逻 辑推理和整合能力,磨练沟通技巧,提高理论联系实际的能力 ,提高思维和决策能力。
临床思维典范化的精髓即理性认识指导感性认识,感性 认识归纳出理性认识。
智力激荡法
智力激荡法由现代创造学奠基人美பைடு நூலகம்的奥斯本提出, 是一种创造性思维的集体训练法,又称头脑风暴法。
典型病例法
欧美发达国家多年前已实施“标准病人”、机 器 人教具等典型病例法来训练医学生的思维
基于问题的 学习法
基于问题的学习法(problembasedlearning,PBL)最早 在美国的医学教育中使用,组织者在具体的病例中 提炼出典型的问题,训练者通过研究这些问题,提出 自己的推理思路,给出最终的诊治方案
3、基于问题的学习法
在构建主义理论和加德纳多元智力理论的推动下
在临床医学实践中,医生们选择那些能引发思维冲突的 动态问题进行思维训练,可以培养换角度思维能力和发散思 维能力。
九、科学的临床决策
科学的临床思维就是思维真实与自然真实完美、和谐的统一
现实中,由于临床医学是证据科学和经验科学,医生对临床疾病的诊断 和治疗很难完全达到这种“真”与“美”的境界,对疾病的认识是随着科 学的发展和研究的深入而不断进步和完善,逐步达到客观世界的“真”与 “美”。