MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折切除与内固定医治的系统评价

MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折切除与内
固定医治的系统评价
作者：阿德力，岳勇，王强，阿斯卡尔
【摘要】目的评价对MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折行桡骨小头切除与内固定医治的疗效。

方式运算机检索数据库MEDLINE(1950～、OVID数据库(1950～、PUBMED(1950～、中国生物医学文献数据CBM(1978，万方数据库(1981～，手工检索《中华骨科杂志》、《骨与关节损伤》、《中华创伤骨科杂志》、《实用骨科杂志》、《临床骨科杂志》等5种中文骨科核心杂志(截自2007年10月)，由两名评价员独立选择实验、提取资料并交叉查对，而后按Cochrane 系统评价的方式评价纳入文献的方式学质量并提取有效数据进行Meta分析。

结果共查到相关文献56篇。

经阅读题目、摘要和全文后，有53篇因研究目的与本系统评价不符，而被排除。

有3篇文章系临床对如实验(chrane controlleel trails，CCT)［1～3］。

3个CCT都可能存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的高度可能性。

结果共纳入3篇CCT，包括131 例患者。

3篇比较了切除与内固定医治桡骨小头骨折的疗效。

由于纳入的研究及病人太少，且结局评价指标不同较大，不能进行Meta分析，只能进行描述性系统评价(仅并发症一项指标进行了Meta分析)，有三项研究支持切除组，原因系桡骨头切除后，缺少桡骨小头的支撑，致使肱桡关节、肱尺关节、上下桡尺关节不匹配，
使肘关节伸肘肌力、前臂的旋前、旋后肌力术后均比内固定组明显减弱；有三项研究支持VAS疼痛评分、Broderg和Morrey评分内固定高于切除组；有三项研究支持桡骨近端移位距离增大、提携角增加的度数、肘关节异位骨化及创伤性关节炎切除组明显增高；有两项研究支持切除组握力减弱；有三项研究支持切除组屈肘度数、屈肘肌力减弱与内固定组相似，内固定组的肘关节功能评分明显高于切除组。

结论MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折内固定组在多数指标中优于切除组，本组研究由于纳入资料均为CCT，存在偏倚的高度可能性，故本研究结果尚需进一步高质量的研究进行证明。

【关键词】桡骨小头骨折；内固定；切除术；疗效；系统评价；临床对如实验
Abstract：Objective The efficacy of resection versus internal fixation for Mason typeⅡⅢcomminuted fractures of radial We searched MEDLINE(1950～，OVID(1950～，and hand searched several related journals for randomized controlled trials(RCTs)and quasi randomized controlled trials(quasi RCTs)involving the efficacy of resection versus internal fixation for Mason typeⅡⅢcomminuted fractures of radial head：The quality of the included trials was software was used for statistical Three studies were included.(3 CCT).A total of 131 patients were results indicated that the huge heterogeneity consist in three studies，
it shows that Meta analysis can not be performed except one index of complication(degenerative change)，three studies indicated that strength in extension pronation of forearm as well as supination of forearm was more decreased in resection group than in internal fixation group lack of suspension of the radial head；meantime，it supported that VAS scores Broderg and Morrey scores were greater in internal fixation group the average increase of ulnar variance the average increase in the carrying angle，degenerative change as average loss in grip strength within resection was found in two was same in two groups of the flexion of elbow and loss of strength in significant advantage were more observed in the internal fixation in the clinical outcome than that of Although result obtained on the basis of CCT with a lager bias，We still conclude that better strength and better overall functional outcome were more observed in the internal fixation in the clinical outcome than that of resection；More high quality，large scale randomized controlled trials are required for the issue.
Key words：comminuted fractures of radial head；radial head resection；open reduction and internal fixation；Systematic review；Trails cochrane controlled
MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折(Ⅱ型骨折有移位，Ⅲ型骨折为粉碎性)的医治存在争议，一些学者［3～8］以为传统的桡骨小头切除
术，存在诸多远期并发症，如肘腕关节疼痛、关节不稳固、近端桡骨移位、肌力减弱、异位骨化、骨性关节炎和肘外翻等。

随着解剖学和生物力学研究的深切，人们对桡骨小头稳固肘关节作用越发重视，熟悉桡骨小头不仅在内侧副韧带损伤时可避免桡骨近端移位，加上骨科内植入物的改良和更新，临床上更多考虑对骨折的桡骨小头进行切开复位内固定，尽可能保留桡骨小头［9～12］。

但另外一些学者以为切开复位内固定干扰了上尺桡关节完整性，限制了关节的活动，引发了关节的疼痛，致使了创伤性关节炎［13］，因此，桡骨头切除手术是医治桡骨头骨折的有效的方式，且有较多的随访资料支持。

目前对于MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折的医治手术争议专门大。

本研究旨在应用Cochrane系统评价的方式评价MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折医治的疗效。

1 资料与方式
纳入与排除标准纳入国内外1950年至2007年11月已发表与未发表的MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折医治的所有随机对如实验或临床对如实验(cochrane controlled trolls，CCT)。

后者包括随机方式不完全或随机不正确的临床对如实验。

被医治患者的标准：有明显的外伤后，关节肿、痛、局部压痛阳性，X线片显示粉碎性桡骨小头骨折(MasonⅡ、Ⅲ型)，患侧归并有其他骨折者未纳入此项研究。

干扰办法医治组采用桡骨小头切除术；对照组采用切开复位内固定。

结局指标肘腕关节疼痛、关节不稳固、近端桡骨移位、肌力减弱、异位骨化、骨关节炎、提携角、屈曲度数、旋前旋后度数、Broderg 和Morrey评分、VAS疼痛评分。

检索策略参照Cochrane协作网建议的检索策略。

运算机检索MEDLINE(1950年～2007年4月)、OVID(1950年～2007年11月)、PUBMED(1950年～2007年11月)、CBM(1978年～2007年11月)，万方数据库(1981年～2007年11月)，手工检索《中华骨科杂志》、《骨与关节损伤》、《中华创伤骨科杂志》、《实用骨科杂志》、《临床骨科杂志》等5种中文骨科核心杂志(截自2007年10月)。

英文检索词：Fracture radial head，Mason type comminuted fractures of radial head，resection，open reduction and internal fixation。

中文检索词包括：栳骨小头、骨折、切除术、内固定。

评价方式和资料分析两个评价员独立选择实验、提取资料并交叉查对，确保文献提取和质量分析的结果具有一致性。

对纳入研究的方式学质量采用Juni等对随机对如实验的4条质量评价标准：a)随机分派是不是正确；b)是不是做到分派隐藏，方式是不是正确；c)是
不是用盲法：对外科手术来讲，主要看是不是利用了评价者盲法；d)有无失访或退出，对有失访的研究，是不是进行意向处置分析。

基于此标准纳入研究的真实性可分为3级：a)所有评价指标均为正确，该研究存在相应偏倚的可能性最小；b)只要有一项指标为未描述，该研究存在相应偏倚的中度可能性；c)有一项或以上指标完全不知足(方式错误或未采用)，该研究存在相应偏倚的高度可能性。

统计软件用Cochrane协作网提供的。

对持续性变量采用加权均数差及其95％可信区间(conficlence Inferval，CI)，对二分类变量采用相对危险度(risk ratio，RR)及其95％CI。

采用χ2查验，对各研究间的异质性进行分析(以P＜为查验水准)，并按照I2判断异质性的大小。

当研究间存在异质性时尽可能找出异质性的来源，找出异质性原因后，对纳入资料进行亚组分析，采用固定效应模型。

反之，采用随机效应模型。

当研究存在明显的临床和统计学异质性时，采用描述性分析。

2 结果
检索结果共查到国内外相关文献56篇。

经阅读后，有53篇因研究目的与本系统评价不符而被排除。

有3篇CCT［1～3］。

随访时刻为3～10年。

各纳入研究的大体情形见表1。

纳入研究的方式学质量评价见表2。

医治结果
VAS疼痛评分内固定组明显优于切除组(见表3)。

提携角增加的度数内固定组明显小于切除组(见表4)。

近端桡骨移位内固定组明显小于切除组(见表5)。

Broderg和Morrey评分内固定组明显优于切除组(见表6)。

表1 纳入研究的大体情形表2 纳入研究的质量评价表3 纳入研究的VAS疼痛评分比较表4 纳入研究的提携角增加度数比较表5 纳入研究的近端桡骨移位距离比较表6 纳入研究的Broderg和Morrey评分比较
屈曲度数内固定组与切除组均无显著性意义(见表7)。

表7 纳入研究的肘关节屈曲度数比较
旋前度数仅梅汉尧的研究旋前度数内固定组优于切除组；余两组无显著性意义(见表8)。

表8 纳入研究的旋前度数比较
旋后度数梅汉尧，IKEDA的研究中旋后度数内固定组优于切除组，刘万军的研究旋后度数两组无显著性意义(见表9)。

表9 纳入研究的旋后度数比较
并发症刘万军的研究中切除组异位骨化、创伤性关节炎18
例，内固定组异位骨化、创伤性关节炎11 例；梅汉尧的研究中切除组异位骨化、创伤性关节炎20 例，内固定组异位骨化、创伤性关节炎3 例；Ikeda的研究中切除组创伤性关节炎11 例，内固定组创伤性关节炎6 例，有显著性意义，内固定组优于切除组。

Meta分析显示：切除组并发症多，RR＝，95％CI［，］。

伸肘肌力减弱伸肘肌力减弱内固定组小于切除组，有显著性意义(见表10)。

表10 纳入研究的伸肘肌力减弱情形比较
研究伸肘肌力减弱(％)切除组内固定组P刘万军±4梅汉尧屈肘肌力减弱屈肘肌力减弱内固定组小于切除组，无显著性意义(见表11)。

表11 纳入研究的屈肘肌力减弱情形比较
研究屈肘肌力减弱(％)切除组内固定组P刘万军±5梅汉尧1
旋前肌力减弱旋前肌力减弱内固定组少于切除组，有显著性意义(见表12)。

表12 纳入研究的旋前肌力减弱情形比较
研究旋前肌力减弱(％)切除组内固定组P刘万军±9梅汉尧6
旋后肌力减弱旋后肌力减弱内固定组少于切除组，有显著性意义(见表13)。

表13 纳入研究的旋后肌力减弱情形比较
握力减弱刘万军，梅汉尧握力减弱内固定组少于切除组，有显著性意义，Ikeda的研究无统计学意义(见表14)。

表14 纳入研究的握力减弱情形比较3 讨论
通过对比分析发觉，研究支持内固定组在肘关节伸肘肌力、前臂的旋前、旋后肌力术后均明显优于切除组，原因是桡骨小头切除后，缺少桡骨小头的支撑，致使肱桡关节、肱尺关节、上下桡尺关节不匹配；VAS疼痛评分、Broderg和Morrey评分内固定高于切除组，内固定组的肘关节功能评分明显高于切除组，原因是桡骨小头骨折内固定术后就可以够进行前臂主动旋转活动、伸屈训练。

有学者支持内固定组功能优良率高达，初期功能训练是肘关节功能恢复的关键。

也有学者以为术后石膏外固定两周后功能锻炼，其结果内固定组功能仍然优良，其原因是恢复了正常的骨性解剖及关节功能。

切除组桡骨近端移位距离的增大、提携角增加的度数、肘关节异位骨化、创伤性关节炎的发生明显增高，握力减弱；仅屈肘度数及屈肘肌力减弱与内固定组相似，桡骨头在肘关节和前臂活动中的重要
性愈来愈受到临床的重视。

有研究表明，桡骨头具有作为杠杆传导肱桡关节所受的承载负荷和稳固关节的作用。

在前臂旋前伸肘时，肱桡关节具有最大接触面积并传导最大负荷，即便将前臂骨间膜切断，肱桡关节仍可传导手和前臂至肱骨载荷的55％～60％［16］。

桡骨头切除后，桡骨绝对长度短缩，桡骨上端空虚，肱桡关节及上尺桡关节接触消失，出现桡骨向近端移位，从而引发尺骨弯曲、下尺桡关节半脱位或骨间膜增宽继发肘腕关节和前臂疼痛［14］。

另外，异位骨化、创伤性关节炎、退变性骨关节病也是引发肘关节疼痛的原因。

通过本系统评价得出结论Mason Ⅱ、Ⅲ型桡骨小头骨折内固定组在多数指标中优于切除组。

本系统评价的局限性为纳入研究太少，3篇研究样本量较小。

3篇研究分析来自2个不同国家，结果因术者的经验、研究设计、结果的评定方式不同及评定者和患者的主观判断不同而有专门大的不同。

总之，由于纳入研究数量少及研究质量低的影响，其研究所取得的结果论证强度不高。

通过对本系统评价所纳入研究的分析，此后的随机对照研究应为多中心、大样本量、采用正确的随机方式、分派隐藏及盲法的研究设计，并进行长期的随访。

同时疗效的评价指标固定，评判者利用统一的评分标准。

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