门诊特殊疾病管理制度

门诊特殊疾病管理制度
一、范围及对象
所有参加兰州市基本医疗保险的参保人员因特殊慢性病需要花费更多时间
期门诊治疗的，可按相关规定办理长期门诊。

二、特殊疾病
（一）恶性肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）；（二）肾衰竭患者
的透析治疗；（三）器官移植患者的抗排异治疗；
（四）原发性高血压（属于高危人群和高危人群）；（五）糖尿病合并并发症；（6）肺心病；（7）慢性活动性肝炎；（8）类风湿性关节炎；（9）重症系统性红斑狼疮；（10）再生障碍性贫血；
（十一）支气管哮喘（年有住院记录者）；
（1二）急性心肌梗死介入治疗后（需要长期药物治疗者）；（13）重度帕金森病；
（十四）慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）；（十五）心脏瓣
膜置换抗凝治疗；（十六）癫痫；（十七）精神分裂症；
对于患有特殊疾病的被保险人，可以增加慢性病的申报疾病，但最多不能超过两种疾病。

三、待遇支付时限
特殊疾病按下列期限治疗，期满重新申报。

（1）经批准后有三年支付期限的疾病；1.肾功能衰竭患者的透析治疗；2.器官移植患者的抗排斥治疗；
3.原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）；
4.糖尿病伴并发症；
5.肺源性心
脏病；
6.急性心肌梗死介入治疗后（需长期药物治疗者）；
7.心脏瓣膜置换术抗凝治疗。

（二）审批后待遇支付时限二年的病种；1.重型系统性红斑狼疮；2.再生障碍性贫血；
3.慢性活动性肝炎、肝硬化；
4.慢性心力衰竭（不包括肺心病引起的慢性心力衰竭）；
5.帕金森病；
6.癫痫；
7.精
神分裂症；
8.心境障碍（情感性精神障碍）。

四、声明和确认
（一）凡符合规定病种的参保人员，须办理长期门诊治疗的，在我院医保科领取填报《兰州市基本医疗保险特殊门诊申请表》（一式两份）并附本人近三个月内有关病情证明
材料（病历、诊断证明、诊断依据等）。

于每月15日前申报，患多种疾病的，应按所患
主要病种填报，并说明其它疾病情况。

（二）兰州市医保局根据申报疾病及相关资料，组织参保人员进行长期门诊体检。

体检结果应根据特殊疾病门诊医疗的临床证据和诊疗范围，由专家组严格审批，必要时通
知本人到指定医院复查鉴定。

如果被保险人在出院后15天内申请门诊治疗特殊疾病，如
果住院病历能够有效、真实地提供申请所需的相关疾病证明材料，可以直接由专家组批准，无需相关体检批准。

符合条件的，应当将批准信息录入个人的社会保障卡。

五、就医程序
（一）被保险人到我院特病门诊就诊时，应出示《兰州市基本医疗保险特病门诊申
请表》、《社会保障卡》、《城镇职工基本医疗保险病历处方手册》。

接收医生核实被保
险人身份后，可以使用《病历处方手册》中的特殊处方，并详细记录病情和治疗计划；实
施和
（三）定点在我院特殊疾病的参保人员，必须在我院就医，不允许到其他医院进行诊治。

（四）门诊特殊疾病患者住院期间，暂停享受与特殊疾病有关的治疗。

出院后，您
可以在享受期间继续诊断和治疗门诊特殊疾病。

（五）门诊特殊疾病患者在我院就医的有效期限原则上不能变更，因居住地迁移、病
情需要等原因确需变更的，须经兰州市医疗保险局审核同意。

六、费用结算
（一）特殊疾病门诊必须严格执行《三项目录》，参保人员按审批病种诊治的门诊医
疗费用报销时扣除个人使用《三项目录》以外的费用及《三项目录》内部分支付费用的20%，由基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%；患者在诊治、购药时刷卡自动结算；属于个人自付的费用由个人账户支付，个人账户不足支付部分由个人现金结算；属统
筹基金支付的费用，由市医保局按月核给各顶点医疗机构及指定的定点零售药店。

对于患有恶性肿瘤、原发性和继发性高血压（高危组和极危组）、糖尿病合并症、肺
心病33503400限值（年/年）、45002800慢性活动性肝炎、，肝硬化急性心肌梗死介入治疗后（需长期药物治疗）重度帕金森病慢性心力衰竭心脏瓣膜置换术抗凝治疗癫痫精神分
裂症心境障碍限值（元/年）450040002650350018002000220022002200类风湿性关节炎
（活动期）2000严重系统性红斑狼疮支气管哮喘（住院记录在）再生障碍性盆腔血35002252200（III）多种疾病参保人员可同时申请两种门诊特殊疾病；全年统筹资金最高
限额在单病种最高支付限额标准（高标准）的基础上增加500元。

（四）市直单位公务员门诊特殊疾病医疗费个人自付部分，按照《关于调整市直单位公务员医疗补助标准问题的通知》（兰劳社发〔2021〕82号）的有关规定进行补助。

（五）非本地安置人员和长期驻外人员的门诊特殊疾病，按照本办法的有关规定办理，疾病种类的最高支付限额也按照被保险人所在地的标准执行。

门诊医疗费用由本人预付，每半年结算一次。

肾功能衰竭患者的透析治疗，器官移植、慢性活动性肝炎和肝硬化患者的抗排斥治疗。

参保患者因病情需要使用聚乙二醇干扰素（PEG干扰素）治疗的，其治疗费用和药品费用按照当地标准执行。