CRRT的严重并发症及处理培训课件

CRRT的严重并发症及处理
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血
> 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L
< 0.90 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr
的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，
复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；因
此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列
腺素抗凝。
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前列环素抗凝法:
方法：初始量为5ng/（kg.min); 维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)； 最大剂量：10－20ng/(kg.min)
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肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III （ATIII）结合，ATIII是凝血酶及因子XIIa、XI a、IX a、Xa含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂。
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肝素抗凝效果的评价指标
全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂 活化凝血时间(ACT):简单常用 试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差 透析过程中静脉压、透析器与血路血块
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无肝素抗凝法:
置换液：以前稀释法为宜； 输血：CRRT治疗过程中，血路内尽管避免输
血，以免凝血；
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前列环素抗凝法:
药理：抑制血小板粘附与聚集功能；
优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，
较肝素更安全；
缺点：
停药24小时后抗血小板活性仍然存 在，无相应
程中必须密切监测患者的凝血指标。
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抗凝方法的比较：
药物
优点
不足
效果
肝素 低分子肝素 体外肝素化
抗凝效果好 抗凝血效果好
出血，血小板减 良好 少症
出血、血小板减 良好 少轻
出血、血小板减 尚好 少轻
无抗凝剂 前列环素
高血压者
无出血等 出血少
滤器凝血多
枸椽酸
出血最少，代谢 最好 失调，需特殊液 CRRT的严体重并发症及处理
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局部肝素化法:
鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系， 总体而言，0.8-1.2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U 的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例 调整。
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低分子肝素抗凝:
抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高； 首次负荷量15－20U/kg，维持量5-10U(kg.h)， 抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml； 鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；
• 还有长时间持续CRRT，CRRT机技术故障； • 血泵中断过久，没有及时更换置换液等易导致凝血.
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血滤器凝血（或管路凝血）的判定：
➢血压正常，超滤率减少：
➢ 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于 0.6，判定凝血； ➢ 体外循环部分的血液颜色变暗； ➢ 静脉回路的血液变冷；
推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr
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直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用：
• 重组水蛭素(r-hirudin)、 • 阿曲加班(argatroban) 综合目前的研究结果：
水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或 CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过
监测
APTT/A CT 抗Xa活 性 APTT/A CT
血栓弹 力图
APTT/A CT 29与钙离
出血对策
• 合理使用抗凝剂，无出血风险患者可采用普通肝素全身抗 凝，有出血风险患者采用枸椽酸钠局部抗凝较为安全，
• 使用抗凝剂过程中加强巡视，密切观察有无出血情况，定 期检查凝血功能。
• 在建立血管通路时操作动作应轻柔，争取一次穿刺成功；
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无肝素抗凝法:
主要用于高危出血倾向的重症患者；
血滤器以生物相容性高者为宜；
治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外 血路与滤器10－15分钟，然后应用无肝素生 理盐水冲洗；
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无肝素抗凝法:
血流量：200－300ml/min为宜； 冲洗间期：30分钟； 冲洗量：100－200ml； 冲洗液：生理盐水； 冲洗同时，关闭血路；
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
< 0.20 mmol/L
ACD-A输注速度调整 降低5 ml/hr
0.20 – 0.40 mmol/L
维持不变
0.41 – 0.50 mmol/L
增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加10 ml/hr
• 对于无需留置导管的患者，治疗结束后应在无菌操作下拔 出治疗导管，局部加压按压1~2 h，确定无出血方可停止 ；
• 留置导管期间首先应卧床休息，留置导管需用无菌纱布包 扎、宽胶布牢固固定，必要时缝合以免导管脱落引起大出 血；
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2.凝血
• 当抗凝剂量使用不足，且患者处于血流量小、高凝状 态时；
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全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗 缺点：易出血，易致血小板减少
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局部肝素化法:
于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同时在静脉端 输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血 酶原时间(APTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。
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出血倾向危险度分级
危险度 极高危 高危
中危
低危
出血倾向
活动性出血者
活动性出血停止时间<3天；或 手术、创伤后时间<3天者 活动性出血停止时间<3－7天；手 术、创伤后时间<3－7天者
活动性出血停止时间>7天；或 手术、创伤后时间>7天者
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抗凝技术与方法
定义
• 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，是1995年第一届国际连续性肾脏 替代治疗会议将连续性血液净化(continuous bloodpurification CBP)更名而来，是指所有能够连续 性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技 术.
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CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
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理想抗凝剂应具备的基本特点:
用量要小，可以维持足够的体外滤器和血 路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影 响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤 器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;
• ② 导管维护：每月1次，无菌生理盐水2mL加尿激酶l0万 单位，肝素1．25万单位(2m1)封管，预防血栓形成；
• ③ 当导管回抽无血，血栓形成时溶栓方法：5～15万u尿 激酶加生理盐水3～5mL分别注入动静脉端，保留15～20 min，然后回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无 效，可重复进行2～3次，反复血流不畅，可使用尿激酶25 万单位加生理盐水250ml，由动、静脉端缓慢滴注6～8h 以上，连续3～5d。仍无法缓解予以拔管。
➢ 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。 ➢监测跨膜压力变化；
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凝血对策
• ① 采用5 000～10 000 IU／L肝素生理盐水对血液管 路、滤器和超滤液管路进行预冲洗；
• ② 保持血泵不间断工作，有故障及时排除； • ③ 置换液用完及时更换； • ④疑有凝血时立即阻断血液，利用置换液或生理盐水
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4 感染
• CRRT治疗用置换液被污染；未加强深静脉留置导管 的护理；环境因素；危重患者本身抵抗力下降等因素 导致容易发生感染，甚至败血症.
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感染对策
• 1.液体的使用需要现用现配，并且要求在配液及换液时严 格无菌技术操作，
• 2.所有接口用0．5％碘伏严格消毒，尽量避免从导管处留 取血标本和输注其它液体；
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优点
• ① 稳定的血流动力学； • ② 持续稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢； • ③能够不断清除循环中存在的毒素பைடு நூலகம்中分子物质； • ④按需要提供营养补充
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并发症
技术性并发症 血管通路不畅； 血流下降和体外循环凝
血； 管道连接不良； 气栓； 水、电解质平衡障碍； 滤器功能丧失
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局部枸椽酸盐抗凝法:
要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除 体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副 作用；
方法：动脉端输入（滤器内浓度约在2－ 5mmol/L），静脉端输入氯化钙进行 中和；
透析液要求：低钠（117mmol/L)、低硷基、 无钙（含钙时不补钙）；
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冲洗管路，并及时调整肝素用量。
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3 血栓
深静脉留置导管内残存血液如果没有正确处理会形成 血栓，可能堵塞导管，也可能进入患者体内引起严重 后果；出现凝血时也可导致血栓.
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血栓对策
• ①正确封管：透析结束后用无菌生理盐水以”脉冲式”冲洗 方式冲洗颈内动脉导管的动、静脉端，将导管残余血液冲 净后，取无菌生理盐水2 mL加肝素钠射液1．25万单位 (2m1)，充分混合后，以”模拟弹丸发射”的推注方式注入 ，快速夹闭，避免血液逆流，防止血栓形成；
• 3.深静脉留置导管时严格按照无菌技术操作进行，每次透 析前严格清洁消毒穿刺部位(插管处的皮肤及导管的接口) ，使用无菌贴膜严密覆盖管周；
• 4.患者尽量置于单间，持续空气净化，进行保护性隔离， 医护人员应减少走动；严格检测体温。
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5 营养丢失
• 血液净化过程中，不但患者的有害物质被清除体外， 而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸等也可被清 除体外。CRRT时可增加除脂肪以外的营养素如氨基 酸、糖及微量元素的丢失.
全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法;
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全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
➢CRRT最常用的方法： 常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，
或500U/h ，不必因血流量而改变，否则有可能出现 出凝血并发症，大部分患者效果较好。
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局部枸椽酸盐抗凝法:
优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长； 缺点：代谢性硷中毒可高达26％，需要监测血
清游离钙与血气； 适应模式：CVVH、CVVHD、CVVHDF；
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 静脉标本 • 滤器后血滤管路 • 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L • 动脉标本 • 外周静脉或动脉 • 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
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营养丢失对策：
• 1.注意补充蛋白质、氨基酸、糖及微量元素等营养物 质，
• 2.营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不 能启用，可给与静脉营养。
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6 低体温
• 连续性肾脏替代治疗时，危重患者治疗时间长，每天 输入大量的液体末梢循环差，大量血液通过体外循环 管路可发生热量丢失，置换液和超滤量使患者热能丢 失较多，导致患者低体温。
临床并发症 出血； 血栓； 感染； 生物相容性和过敏反应； 低温； 营养丢失。
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1.出血
• 建立血管通路对危重患者的抢救具有至关重要的作用， 但在血管通路建立和拔除时容易发生出血；
• 深静脉留置导管脱落； • 抗凝剂过量可能导致出血，引起患者低血压、低血容
量，甚至死亡。
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肝素的抗凝标准 ：
• 治疗初始：首量20U/kg,维持量500u/h,持续输入： • 监测：每6小时监测一次APTT，维持APTT 40-45
秒; • 如果APTT > 45秒；每小时减少肝素用量100单位
； • 如果APTT<45秒；增加肝素100u/h;
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