银行缴费业务申请表模版

支付费用用途
□水费□电费□燃气费□有线电视□宽带费□物业费□供暖费□房租
□电话费□报名费□学费□考试费□保费□营业款□其他___＿＿_
交易路径
□默认□大小额□超级网银
支付费用所属地区
__＿____＿___＊_＿_＿__＿___*
扣费账户
□同签约账户 □其他__＿＿_____
扣费账户名称
银行填写
收费标准
附件２-3:****银行支付费用业务申请表
功能
□签约 □维护 □解约
客户填写
客户名称
客户编号
单位证件类型
□组织机构代码证 □营业执照 □其他_______＿_____＿________
单位证件号码
单位经办人
经办人证件类型及号码
□身份证 __________＿＿___
□其他 ＿___＿____＿___＿＿__
签约日期：
我单位保证以上所填内容完全确定，同意***＊银行按上述内容进行业务处理。
法定代表人(负责人)
或授权代理人(签章）
(单位公章) 年 月 日
银行审核建议或意见:
经办: 审核：
经办机构: 机构号：
(银行盖章）
年 月 日
本申请表一式两联，客户、经办行各留存一联。
单位经办人电话
单位通讯办公地址
签约账户
签约账户名称
生效日期
失效日期
产品使用渠道
□企业网银 电子协议编号：
□银企直联 电子协议编号:□柜面
支付费用渠道
□柜面 □悦生活 □个人网银 □移动终端 □企业网银 □电话银行自主IVR
□短信银行 □银企直联 □电话银行自助ＣSＲ □微信银行 □自助设备
业务范围
□默认(**业务）□跨行业务□**+跨行业务
□按笔数
**同城:□基准价格□＿_元/笔
**异地：□基准价格□__元／笔
跨行同城:□基准价格□＿Байду номын сангаас元／笔
跨行异地：□基准价格□__元／笔
□按金额
**同城：□基准价格□__%费率
**异地:□基准价格□__ %费率
跨行同城：□基准价格□＿_ %费率
跨行异地：□基准价格□＿_％费率
□协议定价
□包年包月一口价：__＿＿______（元) 按年/月
□阶梯定价:___＿______
手续费收取周期
□实时计扣□按日计扣□按月计扣□按年计扣
扣费日期
____＿月_＿_＿_日(按年计扣设置扣费月和扣费日;按月计扣设置扣费日）
银行打印
功能：
单位名称:单位编号:
产品协议编号:产品协议名称:
签约账户： 签约账户名称：
扣费账户: 扣费账户名称：
产品使用渠道: 电子协议编号: