护理记录稿件.doc

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康复科护理模板
一：发热
TW38.5C，临时医嘱下“物理降温”无需写护理记录。

T238.5°C,临时医嘱下“物理降温”或“布洛芬”则写护理记录。

（根据医嘱除特殊情况如：抽搐患儿体温未达到吃药体温，而医嘱给予药物措施，则需写记录。

）
黑发烧患儿不仅表现为热性而容，也有髙烧患儿会出现四肢寒颤，末梢循环差，护理记录则需根据当时患儿最根本特征记录。

★发热患儿药物有很多种，在记录护理记录时，要写药物全名，不可写简称：DXM工地塞米松，美林工布洛芬混悬液，赖氨匹林0.2g静滴H0.9%氯化钠50ml+赖氨匹林0.2g静脉滴注。

体温每增髙1°C, P则升髙10次/分，记录时不可随意写患儿P次数。

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和区吐患儿医生也会下奥美拉错、西米替丁等保护、抑制胃粘膜剂时，可记录：遵医嘱予保护胃粘膜剂对症处理。

黑对于吸氧想儿，如果医嘱为“长期医嘱”则，每个班次记录一次患儿吸氧情况.如果医嘱为“吸氧prn”则，每次患儿吸氧时记录。

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冬抽搐患儿时间一般不能大于秒
九：转入、转出
十：总结点；
1、年龄$7岁患儿，则体温单需体现P、R、BP。

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2、针对高热患儿（239C）,不要半小时续记护理记录就记录到正常。

3、护理首页：A,既往史是指患儿的既往史，不代表家长的既往史。

有黄疸史，应写黄疸治疗史。

有可疑窒息史，应写窒息史（具体不详）。

早产（具体到孕周）。

B,过敏史，蓝勾红笔记录。

C,坠床患儿W3月，评分0分
D、扁桃体H度肿大，无异物时，记录为正常。

E、护理计划
a,执行康复科一般护理常规
b,落实二级护理各项服务措施
c,遵医嘱用药，予用药指导并观察用药后反应。

（医嘱无用药不需要写）
d,发热护理（无发热不需要写）
臀部护理（无腹泻，大小便失禁者不需要写）
保持安静，避免声光刺激，保持呼吸道通畅。

（诊断用癫痫者需写）c,予日常生活护理指导
f,协助完善相关检査
4、皮试过敏患儿体现：临时医嘱单、体温单（转页需写在第一栏）、病例、一览卡、床头卡、腕带、
治疗单、执行单、门诊病例。

5、临时医嘱在新病人入院时除发热（T238.5°C）需记录，其他的可以在首页护理计划中体现。