外科护理之护理操作程序

3、关于“知识缺乏”
（1）陈述方式:缺乏***知识 （2）范围应局限为好
4、整体护理观
我国日常护理工作中
常用的护理诊断
➢ 知识缺乏
➢ 营养失调：低于机体需
喜欢有人来探望等。 尊重与被尊重的需要：如怕被别人看不起；自
卑感等。 自我实现的需要：如担心住院会影响工作或学
习、因身体残障不能实现自己的理想等。
NANDA 分类法
促进健康 营养 排泄 活动/休息 感知/认知 自我感知 角色关系
性 应对/应激耐受性 生活准则 安全/防御 舒适 成长/发展
多用于危险的/潜在的护理诊断 如：感染的危险:与组织损伤有关。
皮肤完整性受损的危险：与长期卧 床有关。
三部分陈述 PSE
多用于现存的护理诊断。 如：气体交换受损：紫绀、呼吸困难、 Pao2为5.3kpa与阻塞性肺气肿有关。
与医生合作处理 的问题
潜在并发症 PC
Potential complications
定
义
是对护理诊断名称内涵的一种清晰、 精确的描述，并以此与其他护理诊断 区别。
诊断依据
是做出某个护理诊断的临床判断 标准。
必要依据
主要依据 次要依据
体温过高
诊断依据
主 要 的 体温高于正常范围
次 要 的 皮肤发红、触之有热感、呼
吸过快、心动过速
相关因素
疾病方面 与治疗有关 心理方面 情境方面 发展方面
病人 重要关系人
第二来源 （间接来源）
住院的病历记录 实验室检查报告 有关文献
资料内
§一般资料 §现在健康状况
容§病人心理状况
§既往健康状况 §实验室检查结果
§家 族 史
§护理体检结果
§社会情况
§近期生活中应激事件
资料收 集方法
交谈 观察 身体评估 查阅
整理资 料
资料分类
资料核实
资料记录
资料的 核实
第七章 护理程序
学习目标：学生
通过学习后能
1．解释下列概念： 护理程序、护理诊断、相关因素、合作性问题、
护理计划、护理目标 2．按顺序准确列出护理程序的基本步骤 3．复述收集资料的范围、内容、方法 4．复述护理诊断的陈述方式及排序原则 5．简述护理诊断与医疗诊断的区别 6．判别正确的护理诊断、护理目标 7．根据本章所学，规范完整的书写一份护理病历
资料记录
入院评估表 住院评估表
分析资 料
找出异常
找出相关因素和危险因素
第三节 护理诊断
护理诊断
发展史
陈述
概念
合作性问题
区别
注意事项
组成
常用的ND
发展史
1950年 1953年 1973年 1983年 80年代 1995年
定义：
是关于个人、家庭、社区对现存的或
潜在的健康问题或生命过程的反应的一 种临床判断.是护士为达到预期结果选 择护理措施的基础，这些结果是应由护 士负责的。
核实主观资料
澄清含糊的资料
资料 分类
Maslow Gordon NANDA Orem Roy
Maslow的需要
层次论分类 生理需要:如呼吸道阻塞、水肿、电解质紊乱、 大小便失禁、疲劳等。 安全需要:如对环境陌生、担心得不到良好的
治疗和护理，对手术恐惧。 爱与归属的需要：如想家、想孩子、害怕孤独、
防
和 心律不齐 PC-心律不齐
处
理
护 士 肌肉萎缩
能
预 防 压疮形成
和处 理咳Fra bibliotek无力废用综合症的危险 皮肤完整性受损 清理呼吸道无效
潜在并发 症的陈述
潜在并发症：+++ 或 PC：+++
护理诊断的
注意事项 1、统一护理诊断名称的问题
2、正确应用相关因素
（1）陈述方式：“与**有关” （2）免与临床表现混淆 （3）应具有针对性
2、科学性 3、循环动态性 4、普遍适用性 5、互动协作性 6、创造性
护理程序
发展历史
1955年 Lydia Hall 1959年 Johoson 1961年 Orlando 1965年 Wiedenbach 1967年 Yura ＆ Walsh 1973年 北美护理诊断协会
80年代初期，护理界引进了“Primary Nursimg”护理分工制度，后译为责任制护 理.
【预习案例】
案例：患者刘某，男性，72岁，离休干 部。因肺心病收住院治疗，患者自述憋 气，无力咳痰。查体：T36.7℃。 P109/min，R24/min。意识清楚，呼吸 困难明显，口唇紫绀，查血气分析PaO2： 5.6kPa。PaCO2：10.0kPa.两肺布满啰音 及痰鸣音。
思考：
1．患者最突出的护理诊断是什么？
维是 持指 的促 原成 因护 或理 情诊 境断 。成
立 和
护理诊断 的陈述 一部陈述 Problem
二部陈述 Problem etiolgy
三部陈述
Problem Symptoms and- signs etiolgy
一部分陈述 P
➢多用于健康性的护理诊断 如：潜在的精神健康增加
母乳喂养有效
二部分陈述 PE
➢ 1994年→袁剑云博士→系统化整体护理
➢ 1996年→卫生部→护理协作网
➢ 1997年→ 卫生部→模式病房
第二节 护理评估
收集资料
整理资料
分析资料
资料分类
收
集
资料来源
资
料
资料内容
资料收集方法
资料 分类
主观资料
主观感受 本人描述
客观资料
观察者观察 医疗仪器检查
资料
来源
第一来源 （直接来源）
护士无法独立预防的一些生理并发症，这 些并发症需要护士监测以及时发现其发生和 变化并需要运用医嘱和护理措施来共同处理。
健康问题
能否通过护理手段解决问题
是
否
护理诊断 护嘱
护理干预
是否需要医生和护士合作处理
是
否
合作性问题
不需要护理干预
监测病情 协助医生治疗和预防
护
士
不 手术后出血
能
潜在并发症-出血
预
2．你能考虑到的护理措施有哪些？
第一节 概 述 护理程序的概念
护理程序的特点
发展历史
护理程序（nursing process）是一种系 统的、科学的为护理对象确认和解决对 现存的或潜在健康问题的反应的工作方 法。
护理程序包括5个步骤：评估、诊断、计 划、实施、评价。
护理程序
的特点 1、中心性
与医疗诊断的区别
本质 问题 数目 变化性 解决方法 适用对象 名称 陈述方式
护理诊断的组成
名称 定义 诊断依据 相关因素
名称
是用简明的术语或词组对服务对 象的健康状态进行的概括性描述.
现存的 如“便秘”
有危险的 如“有感染的危险”
健康的 如“母乳喂养有效”
综合的 如“迁居应激综合 征”