抗生素研讨

Consensus Reports, and Internal Medicine Conse0/31
24
Pharmaceuticals
2019年社区获得性肺炎抗生素治疗指南
r
Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease
7
Pharmaceuticals
r
耐药肺炎链球菌——亚太地区
青霉素耐药性
TMP-SMZ耐药 红霉素耐药
新加坡 台湾 韩国 印度 巴基斯坦
巴基斯坦 香港 韩国
53% 71% 89% 56% 62%
9% 13.3% 58 - 79%
2019/10/31
8
Pharmaceuticals
肺炎链球菌耐药性研究
青霉素MIC, μg/ml+ 0.12－1
中介
2
耐药 4
+++
++
±
+++
++
±
++
+
±
++
+
－
++
±
－
++
－
－
++
－
－
++
－
－
+
－
－
－
－
－
－
－
－
≥8
－ － － － － － － － － － －
10
Pharmaceuticals
r 青霉素耐药的肺炎链球菌治疗
高水平耐药（MIC> 2.0g/ml） 或耐药高危因素
Steele RW. J Resp Dis. 2019;16:624-633.
Pharmaceuticals
r
各地区肺炎链球菌对青霉素的耐药
70 60 50 40 30 20 10 0
92 93 94 95 96 97 98 99
2019/10/31
France Spain USA UK Italy
苯唑西林
0.062
4
17.50 22.50 40.00
氨苄西林
0.016
0.5
0.00
20.00 20.00
头孢唑啉
0.125 >256 25.00 0.00 25.00
头孢呋辛
0.016
1
0.00
12.50 12.50
头孢噻肟
0.008 0.125
0.00
2.50
2.50
头孢曲松
0.008 0.125
Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports
GNB
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65%
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2019/10/31
5
耐青霉素的肺炎链球菌在全球范围内逐年增加
1% to 5% or no reliable data
5% to 20%
10% to 20%
More than 20%
2019/10/31
12
Pharmaceuticals
肺炎链球菌检测低
r
-苛养菌分离现状
• 五家三甲医院实验室常规方法鉴定的正确率
– 流感嗜血杆菌
85%
– 肺炎链球菌
95%
– 卡他莫拉菌
66%
• 十家基层实验室肺炎链球菌分离率调查
全年分离率
实验室数
3-5 株
3家
2-3 株
1家
1-2 株
1家
0株
5家
效学参数 • 不规范的给药方式给临床所带来的危害
2019/10/31
2
Pharmaceuticals
r
社区获得性肺炎的致病菌状况
2019/10/31
3
Pharmaceuticals
社区获得性肺炎
r
• 社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最 主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎 （CAP）是第六位导致死亡的原因，约占14％ [1]。
r
ASCAP 2019 专家团治疗指南
必须指出的是：
•绝大多数的指南文件同意抗生素的 覆盖必须对肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、军团菌、
衣原体等不典型病原体。因此，罗氏芬(头孢曲松)加阿奇 霉素，或新一代的氟化奎诺酮类 －假设不存在后面讨论的 耐药问题－已经被认为是治疗ＣＡＰ比较好的选择。
• 诊断阳性率低，尽管积极努力，在医学中心诊断阳性 率也只有50％左右，而费用甚高（占全部费用的20 ％）；
• 门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情 评估，但住院和重症CAP仍需要病原学检查.
早期经验治疗是CAP治疗的主要手段
2019/10/31
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Pharmaceuticals
r
ATS-CAP指南, 2019
r 社区获得性肺炎的治疗指南
2019/10/31
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Pharmaceuticals
r
几个指南经验性治疗推荐方案的比较
门诊
CDC
大环类 多西环素 -内酰胺类
IDSA
大环类 多西环素 FQ
2019/10/31
CIDS/CTS
ATS
原健康者：大环类
原健康者：大环类
有合并症：
有合并症：
a. COPD抗生素/激素(-) 大环类 b. COPD抗生素/激素(+) (呼吸)喹喏酮类
2019/10/31
13
Pharmaceuticals
美国胸科学会
r
对病原学诊断的评价
• CAP病原体相对单纯，1966－95年间122篇英文文献 Meta分析表明成人CAP中肺链占65%,流感杆菌12％，非 典型病原体12％，病毒3％。除病毒外，抗生素治疗大 多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时;
Pharmaceuticals
r
社区获得性肺炎 -致病菌状况和治疗指南
(Community-Acquired Pneumonia)
10/31/2019
2019/10/31
1
Pharmaceuticals
r
内容
• 社区获得性肺炎的致病菌组成 • 耐青霉素肺链全球流行趋势 • 各种抗生素对耐青霉素肺链的敏感性 • 耐青霉素肺链的实验室检测 • 各权威机构CAP的治疗指南 • 临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药
r
-李家泰，Allan J Weinstein, 杨敏代表中国细菌耐药监测研究组
表 1. 肺 炎 链 球 菌 对 所 测 定 抗 菌 药 物 的 耐 药 率
药物
M IC (m g/L)
百 分 率 (% )
50
90 耐 药 (R ) 中 介 (I) R ＋ I
青霉素
0.016
0.5
2.50
20.00 22.50
4
Pharmaceuticals
r 社区获得性下呼吸道感染致病菌
社区获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链球菌
其他致病菌包括: 卡他莫拉菌, A组链球菌, 奈瑟氏脑膜炎球菌, 不动杆菌
1%4% 3% 2% 7% 3% 1% 2%
12%
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Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports
2019/10/31
22
Pharmaceuticals
2019年社区获得性肺炎抗生素治疗指南
r
Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease
• 早期及时正确选择抗感染药物是挽救生命的关 键。
• 根据我国2000年对呼吸道感染的病原菌监测, 主要致病菌为:肺炎链球菌, 流感嗜血杆菌, 卡 他莫拉菌
2019/10/31
National Center for Health Statistics (NCHS) Vital Statistics System
-内酰胺类＋大环/多西 FQ(单用)
-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS ＋大环类
c.吸入 阿莫西林/克拉维酸±大环类
19
Pharmaceuticals
几个指南经验性治疗推荐方案的比较
r
住院
CDC
普通病房 -内酰胺类＋
大环类、FQ
IDSA
-内酰胺类＋ 大环类、FQ
CIDS/CTS
II－IV代先锋＋大环类 或FQ
莫西沙星
0.125
8
15.00 0.00 15.00
敏 感 (S) 77.50 60.00 80.00 75.00 87.50 97.50 100.00 100.00 57.50 35.00 77.50 80.00 85.00 85.00
2019/10/31李家泰等, 中华医学杂志2019. 81 (1) : 8~16 (98~99菌株)
0.00
0.00
0.00
万古霉素
0.5
1
0.00
-
0.00
红霉素
0.125 >256 40.00 2.50 42.50
环丙沙星
1
16
45.00 20.00 65.00
氧氟沙星
2
16
15.00 7.50 22.50
司帕沙星
0.25
16
15.00 5.00 20.00
曲伐沙星
0.25
4
15.00 0.00 15.00
ICU： -内酰胺类＋ 大环类/FQ FQ单用
-内酰胺类＋ 大环类/FQ
-内酰胺类＋大环类
2019/10/31
ATS
有合并症： -内酰胺类+大环类 FQ 无合并症： 阿奇IV或FQ
无绿脓危险 -内酰胺类+大环类
有绿脓危险 -内酰胺类＋ FQ/AG+AZ/FQ 20
Pharmaceuticals
头孢曲松/头孢噻肟，新喹诺酮类
万古霉素，亚胺培南。
2019/10/31
PRP和DRP危险性：
•年龄大于65岁 •近3个月内接受过-内酰胺类 抗生素治疗 •免疫抑制性疾病 （包括糖皮质激素治疗） •多种内科疾病并存 •儿童在日间护理中心
2019年 ATS CAP治疗指南 11
Pharmaceuticals
9
Pharmaceuticals
r
罗氏芬对耐药的肺炎莲球菌保持高度敏感
药物
头孢菌素 头孢噻肟钠 头孢曲松钠 头孢吡肟 头孢呋新 (肠道外) 头孢呋新(口服) 头孢唑肟 头孢罗奇 头孢泊肟 头孢他定
Cefactor 头孢克肟
2019/10/31
≤0.06 敏感
+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
肺炎链球菌检测率低的原因
r
-目前实验室检测存在的问题
• 送检不及时
• 由于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉 菌是苛养性细菌，它们生长需要特殊的生长 因子，如流感嗜血杆菌需X、V因子，肺炎链 球菌需要5％羊血等。
• 呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常 低。在常规细菌室须建立苛养菌分离程序才 可以提高苛养菌的分离率。
2.0 mcg/mL
2019
非脑膜源性
1.0 mcg/mL 2.0 mcg/mL
4.0 mcg/mL
2019/10/31
16
Pharmaceuticals
r
头孢曲松对非脑膜源性的肺炎链球菌MIC区隔的分布
(TSN™ Database-USA)
100
80 3913
60
敏感率大幅提高: 敏感率从以往的 82% 上升为95%
40
82.3% 95.1%
20
792 731
0
0.25
0.5
1
206
57
16
2
4
8

MIC (mcg/mL) Distribution

2019/10/31
Total n=5715 Results from January 2019 through September
2019
17
Pharmaceuticals
关于病原体:
肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者。
所有CAP均有可能感染“非典型病原体”，或单独感染， 或作为混合感染病原体之一。因此治疗均需考虑到这种
可能性。
入院ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体 (特别是军团菌)和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症
CAP被发现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的临床
Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports
2019/10/31
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Pharmaceuticals
2019年社区获得性肺炎抗生素治疗指南
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Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease
意义。
2019/10/31
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Pharmaceuticals
r
2019年NCCLS标准的调整
头孢曲松/头孢噻肟对肺炎链球菌敏感值的调整（MIC）
2019年之前 的标准
S 0.5 mcg/mL
I
1.0 mcg/mL
R 2.0 mcg/mL
2019
脑膜源性
0.5 mcg/mL 1.0 mcg/mL
2019/10/31
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Pharmaceuticals
2019年社区获得性肺炎抗生素治疗指南
r
Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease