HBV相关慢加急性肝衰竭患者感染危险因素及其对预后影响

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#*(G 4!"!!#H .%4!##?.4! 肝功能衰竭
B ;H 相关慢加急性肝衰竭患者感染
危险因素及其对预后影响
黄罛!钟启盛!鱼康康!刘传苗
!!基金项目!
国家自然科学基金")!"""&#($作者单位!!"""'"!上海!复旦大学附属华山医院感染科"黄罛#鱼康康$*兴国县人民医院感染科"钟启盛$*蚌埠医学院第一附属医院感染科"刘传苗$
通信作者!刘传苗#17"&%!%&L M E L ">7&".$$*%
/&>"4M .7!! 摘要 !目的!探索B
;H 相关慢加急性肝衰竭感染发生危险因素及其对预后的影响%方法!回顾性分析!""#年至!"$(年华山医院感染科收治的B ;H 相关@=+*患者的临床资料#分析其不同类型感染的发生率和危险因素以及感染对("-生存的影响%结果!共纳入!*%例B ;H 相关慢加急性肝衰竭患者#其中*!例符合欧洲肝病学会=+9*3=!3%级
@=+*标准%=+9*3=!3%级患者("-总体感染发生率为&'8#高于"3$级的%'8"!,"4""$$%共有$(!例@=+*患者病程中使用糖皮质激素#其肺部感染&真菌)其他机会性感染&全部感染发生率高于未使用激素者#为$*8比#8&#8比"以及&'8比!'8#差异均有统计学意义"均!""4"$$%=.K 多因素分析发现#糖皮质激素治疗是全部感染&肺部感染和真菌)其他机会性感染发生的独立危险因素%=+9*"3$级发生感染者比未感染者("-生存率更低"&)8比##8#!,"4""&$#但=+9*!3%级发生感染者与未感染者("-生存率无明显差异%单因素分析中#年龄$'&岁&基线=+9*等级为!3%&肺部感染和全部感染是("-死亡的危险因素#在多因素分析中仅年龄$'&岁"%$$4&)&#*&8"#!$4$)%!!4&*$$和基线@=+*等级为!3%"%$!4&'!#*&8"#!$4'!#!%4(#%$是("-死亡的独立危险因素%结论!B ;H 相关@=+*患者感染发生率较高#感染的主要危险因素是糖皮质激素使用#=+9*"3$级发生感染者生存下降%
关键词 !慢加急性肝衰竭*
感染*乙型肝炎病毒*预后"#$%&'()*+$*&#,&-()#*,#,.')#-,)$/#)01234+-5')-6789:',6#)$#,&5;-,(-*,.+*<,*$#$!!!!%&'()"*+,-$#.%/()0123*4,-!#5&67,-287,-$#9#&"*:7,2;17+%
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肝脏!"!!年!月第!#卷第!期
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!!慢加急性肝衰竭""M L#(3.>M E).>&M%&'()!"&%L)(# @=+*$病死率高#感染是其主要诱发因素'$(%肝衰竭患者由于肠道黏膜屏障受损#经肠道转位的病原微生物及其代谢产物经门静脉系统进入肝脏#激活肝内巨噬细胞或其他免疫细胞#诱发大量炎症因子的释放#促进类似脓毒症的炎症因子风暴*B;H感染或饮酒等其他肝损伤因素协同作用可加重肝脏和全身炎症反应'!3%(%@=+*患者不仅表现为免疫系统过度激活#其清除病原微生物的能力也明显下降''(%此外#发生感染的@=+*患者器官衰竭的发生率和病死率更高'$#&(%在我国#@=+*发生的主要因素是B;H感染#与国外酒精性或丙型肝炎肝硬化不同%研究发现@=+*"3$"按照=+9*3=评分$的B;H相关@=+*患者病死率"("-约%"8$明显高于国外的研究"*"-约$"8$#说明与西方人群相比具有不同的病理生理和预后特点'((%本研究分析了B;H相关@=+*患者感染的危险因素及其对病程预后的影响%
资料与方法
一&研究对象
选择!""#年至!"$(年上海华山医院感染科的B;H相关@=+*患者%纳入标准符合亚太肝病协会的@=+*诊断标准'#(!'B;/@F阳性至少(个月以上*(突然发生的肝功能异常加重#胆红素升至#$#$ "7.%)+*)凝血酶原时间国际标准化比值"&>#()>"#&.>"%&O(-)"#&.#9?2$#$4&**在'周内出现腹水和"或$肝性脑病%排除标准!'年龄"$(周岁* (合并B9H感染*)妊娠患者**合并其他严重系统性疾病#如恶性肿瘤&心功能不全等*+入院后$周内死亡*,入院时合并感染*-合并其他原因的肝损伤#包括丙型肝炎&甲型)戊型肝炎&自身免疫性肝炎&酒精性肝病&遗传性肝病等%研究获取了患者或家属知情同意书#本研究通过华山医院伦理委员会批准%二&临床治疗
所有患者入院后接受抗病毒治疗#根据实验室检查结果输注白蛋白&血浆#出现肝衰竭并发症如腹水&肝肾综合征&肝性脑病时予以利尿&特利加压素&门冬氨酸鸟氨酸等对症支持治疗#出现体温升高和其他感染征象时查找感染源并予以抗感染治疗%部分患者接受糖皮质激素治疗控制炎症#与未接受糖皮质激素治疗的患者相比#两组患者基线临床状况相近%三&数据采集
从电子病历系统中搜集患者的基本信息以及住院("-以内的生命体征&肝衰竭并发症&感染发生情况&实验室检查等#由此计算=+9*器官衰竭评分和=+9*3=评分&:1+0评分%部分患者体温持续升高"#%)`$#未能发现明确感染灶%
四&统计学分析
使用<A<<!%4"软件进行统计学处理%分类变量采用卡方检验%单因素或者多因素分析采用=.K回归模型%!""4"&为差异有统计学意义%
结!!果
一&患者基本情况
共纳入!*%例B;H相关@=+*患者#年龄为"')0$%$岁#男性!'&例#女性')例%其中基线时符合=+9*3=$级标准的患者%例#符合!3%级标准的患者*!例#:1+0评分为"$#4(0#4&$%入院时=+9*3 ="3$的患者("-生存率为(#8"$%&)!"$$#高于!3%患者的%(8"%%)*!$%
二&@=+*患者感染发生的危险因素
全部患者("-感染发生率为'"8"$$))!*%$%其中=+9*"3$组()例#!3%组&"例#两组("-内各种感染的发生率差异均无统计学意义"均!#"4"&$#见表$%将患者是否使用糖皮质激素治疗进行分组#使用糖皮质激素治疗组患者肺部感染和真菌)其他机会性感染发生率更高#总体感染概率也更高#见表!%使用单因素和多因素=.K回归分析了年龄&性别&合并肝硬化&糖皮质激素治疗&@=+*等级&是否使用预防性抗感染治疗在全部感染&肺部感染和真菌)其他机会性感染发生中的作用#发现仅糖皮质激素治疗与感染的发生有相关性#见表%%
三&感染对@=+*患者预后的影响
发生真菌)其他机会性感染的$!例患者中#*例
+
*
'
$
+
=E &>(/(B (,"#.%.F $
#*(G 4!"!!#H .%4!##?.4!为侵袭性肺曲霉菌病#!例为念珠菌败血症#$例为肺诺卡菌病*仅有$例念珠菌败血症患者和$例侵袭性肺曲霉病患者存活%=+9*"3$级未发生感染者("-生存率##8#高于发生感染者的&)8"!,"4""&$
%=+9*!3%级未发生感染者的("-生存率为%#8#高于发生感染者的%$8#但差异无统计学意义%+.F 3)">P 检验显示#=+9*"3$级发生感染和未发生感染者的累积生存率差异有统计学意义"!,"4""!
$%单因素=.K 回归分析显示#年龄$'&岁&基线=+9*3=!3%级&发生肺部感染以及发生任何类型感染是死亡的危险因素*而多因素=.K 回归分析显示#年龄$'&和基线=+9*3=!3%是死亡的独立危险因素"表'$%选取年龄$'&岁&肺部感染&全部感染三个分类变量#进行多因素=.K 回归分析=+9*"3$级患者("-死亡危险因素#只有年龄$'&岁为独立危险因素"%$,!4()&
#*&8"#!$4'()!
'4*$"#!""4"$$%表!!不同@
=+*分级患者("-内各种感染发生率比较'例"8$
(!感染类别"3$",,()$!3%",,&"$!值未明确的感染!""!*$$%"!($"4%!!肺部感染!'"%&$$&"%"$"4%&%自发性腹膜炎$!"$)$$$"!!$"4$""菌血症
("*$&"$"$"4%%"真菌)其他机会性!感染
("*
$("$!
$"4!"%
表D !激素治疗和无激素治疗组患者(
"-内各种感染发生率比较'例"8$
(!感染类别无激素",,$%$$糖皮质激素治疗组",,$(!
$!值未明确的感染$"")$!%"$'$"4"&&肺部感染*"#$%""$*$"4""%自发性腹膜炎)"($$&"*$"4%)&菌血症
'"%$#"'$"4#("真菌)其他机会性!感染"$!"#$"4""$全部感染
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.K 回归分析糖皮质激素治疗与各种感染发生的相关性感染类别%$"*&8"#$!值全部感染!4'&'"$4&)#!%4#*($""4"$肺部感染
!4('!"$4$*!!&4)&)$"4"$#真菌)其他机会性感染
*4*&)"$4!*&!
#(4&)($"4"!#
讨!!论
本研究纳入的@=+*患者均与慢性乙型肝炎活动有关#排除了感染作为肝外诱发因素的患者%肝内诱因的@=+*患者起病前肝硬化程度较轻#基础肝脏储备更好#
虽然病程中转氨酶和胆红素水平更高#但预后较好%文献报道#有!)8!%#8的@=+*患者诱
发因素是感染'
&#)#*
(%感染的发生概率与肝衰竭严重程度有关#@=+*较重的患者更容易发生感染%本研究中=+9*!3%级患者感染发生率高于$3!级患者%
表F !单因素和多因素=
.K 回归分析("-死亡危险因素!影响因素单因素分析
%$"*&8"#$!值多因素分析
%$"*&8"#$!值年龄$'&岁!4$)#"$4'#*!%4!%%$""4"$$4&)&"$4$)%!
!4&*$$""4"$男性"4#*#""4&$$!$4!'!$"4%$&--合并肝硬化$4'"!""4**$!$4*)'$"4"&(--糖皮质激素治疗$4!!!""4)&*!$4#%*$"4!(&--=+9*3=!3%级!4)"$"$4*#(!%4*#"$""4"$!4&'!"$4'!#!%4(#%$""4"$肺部感染$4&*%"$4"!!!!4')&$"4"'"$4&(%""4*"$!!4#$%$"4$$!全部感染
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肝脏!"!!年!月第!#卷第!期
有研究报道肝衰竭程度与免疫系统清除病原体能力下降&肠道屏障受损程度有关'!#$"(%所以感染既是肝衰竭的诱发因素#也是病程加重的主要因素%肝衰竭治疗中争议最大的是糖皮质激素#其使用时机&剂量&疗程缺乏定论#侵袭性真菌感染与糖皮质激素的关联已有研究报道'$$3$'(%本研究中包括侵袭性真菌感染在内的机会性感染仅发生于糖皮质激素使用者#其他各项感染的发生率也比未使用激素者高%预防性使用抗生素是否能减少细菌感染发生&增加耐药菌感染&增加侵袭性真菌感染等有待进一步研究'$&(%研究报道#年龄&基线=+9*等级与预后相关% @=+*发生感染者生存概率降低#值得注意的是感染主要影响早中期患者的预后%本研究中=+9*!3%期患者有无感染的生存率相近#但=+9*"3$无感染者("-生存率更高%在多因素回归分析中#肺部感染和全部感染未能成为独立的生存影响因素#原因可能有!'与其他研究不同#排除了感染诱发肝衰竭的患者*(样本数目不足*)大多数患者接受了不规则的预防性抗生素治疗#影响了感染本身的作用%
综上#B;H相关@=+*患者感染发生率较高#感染的主要危险因素是糖皮质激素使用#感染与=+9* "3$期患者生存降低有关%今后需要前瞻对照研究#规范@=+*感染预防措施#包括预防性抗生素)抗真菌药物使用&粒细胞集落刺激因子&益生菌等%
参!考!文!献
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"本文编辑!钱燕$
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