重型颅脑损伤开颅大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的治疗情况

临床医学研究与实践2020年11月第5卷第31期
DOI :10.19347/ki.2096-1413.202031038作者简介：李康成（1979-），男，汉族，广东遂溪人，主治医师，学士。

研究方向：神经外科方面。

Treatment of subdural effusion after large decompressive craniectomy for
severe craniocerebral injury
LI Kangcheng,JI Kangrong,XIE Qiang
(Neurosurgery Department,Suixi County People's Hospital,Zhanjiang 524300,China)
ABSTRACT:Objective To investigate the treatment of subdural effusion after large decompressive craniectomy for severe craniocerebral injury.Methods The clinical data of 40patients with subdural effusion after large decompressive craniectomy for severe craniocerebral injury treated in our hospital from January 2017to October 2019were retrospectively analyzed,all patients were diagnosed by clinical manifestations combined with cranial CT examination.Among them,11cases with less effusion received conservative treatment;29cases with obvious space occupying effect were treated with minimally invasive craniotomy and drainage,13cases developed into hydrocephalus and changed the
operation mode,5cases underwent subdural peritoneal shunt,3cases underwent ventriculo peritoneal shunt,3cases underwent bone flap craniotomy to remove effusion,and 2cases underwent subdural peritoneal shunt and cranioplasty.The treatment effect,duration of effusion and prognosis of patients were analyzed.Results Among the 40patients,37
cases of subdural effusion decreased or disappeared,of which 11cases cured,26cases improved,and 3cases were ineffective (2cases had no obvious reduction of subdural effusion after treatment,intracranial infection occurred,and patients died eventually;1case of subdural effusion decreased significantly after treatment,but the effusion recurred,then the patiet died because of the condition became heavier),and the total effective rate of treatment was 92.50%.The
duration of effusion in patients with conservative treatment was 13-45d,with an average of (20.4±5.8)d;the duration of effusion in patients with surgical drainage or shunt was 4-7d,with an average of (5.8±1.1)d;the duration of effusion in patients with bone flap craniotomy to removing effusion,subdural peritoneal shunt and cranioplasty was 2-3d,with an average of (2.5±0.5)d.Thirty-seven patients were followed up for 6months,the GOS score was 4points in 13cases,3points in 22cases and 2points in 2cases,and the good prognosis rate was 94.59%.Conclusion The treatment method of subdural effusion after large decompressive craniectomy for severe craniocerebral injury should be determined based on the amount of effusion occupancy,including conservative treatment for the smaller occupancy and surgical treatment for the larger occupancy.The overall curative effect and prognosis of patients are good,but there is also a certain mortality and severe disability rate.
KEYWORDS:severe craniocerebral injury;large decompressive craniectomy;subdural effusion;prognosis
重型颅脑损伤开颅大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的
治疗情况
李康成，吉康荣，谢强
（遂溪县人民医院神经外科，广东湛江，524300）
摘要：目的探讨重型颅脑损伤开颅大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的治疗情况。

方法回顾性分析2017年1月至
2019年10月在我院神经外科治疗的40例重型颅脑损伤开颅大骨瓣减压术后并发硬膜下积液患者的临床资料，均通过临床表现结合头颅CT 检查确诊，其中11例积液较少者行保守治疗；29例占位效应明显者行微创钻颅引流术治疗，其中13例发展为脑积水并更改手术方式，5例行硬膜下-腹腔分流术，3例行脑室-腹腔分流术，3例行骨瓣开颅积液清除术，2例行硬膜下-腹腔分流术+颅骨修补术。

分析患者的治疗效果、积液持续时间及预后。

结果40例患者中，37例硬膜下积液减少或消失，其中11例治愈、26例好转，3例无效（2例治疗后硬膜下积液无明显减少，出现颅内感染，最终死亡；1例治疗后硬膜下积液明显减少，但积液复发，病情加重而死亡），治疗总有效率为92.50%。

保守治疗患者的积液持续时间为13~45d ，平均（20.4±5.8）d ；手术引流或分流患者的积液持续时间为4~7d ，平均（5.8±1.1）d ；骨瓣开颅积液清除术、硬膜下-腹腔分流术+颅骨修补术患者的积液持续时间为2~3d ，平均（2.5±0.5）d 。

37例患者术后随访6个月，GOS 评分4分13例、3分22例、2分2例，预后良好率为94.59%。

结论重型颅脑损伤开颅大骨瓣减压术后并发硬膜下积液时应根据积液占位情况决定治疗方法，占位少者行保守治疗，占位较大者行手术治疗，患者的总体疗效及预后较好，但也有一定死亡率及重残率。

关键词：重型颅脑损伤；开颅大骨瓣减压术；硬膜下积液；预后中图分类号：R651.15文献标志码：A 文章编号：2096-1413(2020)31-0111-03
临床医学
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临床医学研究与实践2020年11月第5卷第31期
开颅大骨瓣减压术是重型颅脑损伤后颅内压增高的主要治疗手段，能有效降低颅内压，减轻脑组织受压及损伤。

该术式在降低颅内压、增加颅腔容积、改善脑组织灌注的同时也会引发诸多并发症，如脑出血、脑脊液漏、硬膜下积液、脑积水、脑膨出、颅内感染等，严重影响患者的预后[1]。

因此，做好术后并发症的预防及处理至关重要。

硬膜下积液是开颅大骨瓣减压术后常见并发症之一，发病率约占术后所有并发症的18.1%，主要是由于颅脑损伤后蛛网膜发生破裂，脑脊液进入硬膜下腔导致发病[2]。

而硬膜下积液能够对脑组织产生机械压迫和牵拉，造成继发性脑损伤，直接影响预后。

因此，进行及时、有效的处理至关重要，临床应根据硬膜下积液的占位效应选择适宜的治疗方式，以最大限度消除积液、改善预后[3-4]。

本研究基于此分析重型颅脑损伤开颅大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的治疗情况，现具体报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2017年1月至2019年10月在我院神经外科治疗的40例重型颅脑损伤开颅大骨瓣减压术后并发硬膜下积液患者的临床资料，其中男24例，女16例；年龄26~68岁，平均年龄（41.5±11.2）岁；入院时格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分≤8分；术前CT检查均确诊为重型颅脑损伤，硬膜下血肿5例，硬膜外血肿9例，脑挫裂伤19例，脑内血肿合并脑挫裂伤7例；所有患者均在入院后2h内行开颅大骨瓣减压术，单侧去骨瓣减压28例，双侧去骨瓣减压12例；患者术后7~21d出现硬膜下积液，减压同侧积液21例，减压对侧积液7例，双侧积液8例，对侧合并纵裂积液4例。

本研究经我院伦理委员会批准，所有患者或家属均知情同意，并自愿参与研究。

1.2方法
所有患者均在开颅大骨瓣减压术后复查CT，根据硬膜下积液引发的占位效应严重程度选择相应的治疗方式。

①保守治疗。

共11例占位效应不明显者采用保守治疗，包括限制使用脱水剂、补充晶体液提高血浆晶体渗透压，以及针对性给予扩张脑血管、神经营养、改善微循环等药物；待脑组织水肿消退，脑沟及硬膜下间隙增宽后，减少或停止使用脱水药物，并预防低血钠、低蛋白血症，给予改善脑循环药物，辅以高压氧治疗；若颅内压正常、颅内无占位性病变可适当加压包扎骨窗，促进对侧积液的吸收与回流。

②手术治疗。

29例占位效应明显者行手术治疗，采用微创钻颅引流术治疗，术中颅脑CT监测，向积液腔内置引流管引流，其中13例患者术后积液消除效果不佳，发展为脑积水，改其他手术方法治疗，包括5例行硬膜下-腹腔分流术，分流管上端放置于硬膜下，下端放置于腹腔；3例行脑室-腹腔分流术（硬膜下积液转化为脑室内积水者行此术式），分流管上端放置于脑室内，下端放置于腹腔；3例行骨瓣开颅积液清除术，术中剥除积液包膜，并
根据具体情况打通颅底脑池的脑脊液循环；2例行硬膜下-腹腔分流术+颅骨修补术，先行硬膜下腹腔分流术，使膨出的脑组织回缩，之后行颅骨修补术。

1.3观察指标及评价标准
分析患者的治疗效果、积液持续时间及预后。

使用格拉斯哥预后评分（GOS）评估预后，5分为完全恢复或有轻度缺陷，4分为轻度残疾，3分为重度残疾，2分为植物状态，1分为死亡[5]，将3~5分作为预后良好。

2结果
2.1患者的治疗效果分析
40例患者中，37例硬膜下积液减少或消失，其中11例治愈（硬膜下积液完全消失）、26例好转（硬膜下积液明显减少），3例无效（2例治疗后硬膜下积液无明显减少，出现颅内感染，最终死亡；1例治疗后硬膜下积液明显减少，但积液复发，病情加重而死亡），治疗总有效率为92.50%（37/40）。

2.2患者的积液持续时间分析
保守治疗患者的积液持续时间为13~45d，平均（20.4±5.8）d（一般要2~4周消退）；手术引流或分流患者的积液持续时间为4~7d，平均（5.8±1.1）d；骨瓣开颅积液清除术、硬膜下-腹腔分流术+颅骨修补术患者的积液持续时间为2~3d，平均（2.5±0.5）d。

2.3患者的预后分析
37例患者术后随访6个月，GOS评分4分13例、3分22例、2分2例，预后良好率为94.59%（35/37）。

3讨论
硬膜下积液是重型颅脑损伤开颅大骨瓣减压术后的难治并发症之一，一旦形成硬膜下积液，可对脑组织产生机械性压迫和牵拉，进一步加重脑组织的缺血缺氧、水肿、代谢异常等病变，加速脑细胞的损伤和凋亡，直接影响预后[6]。

开颅大骨瓣减压术后引发硬膜下积液的机制尚无定论，一般认为与蛛网膜破裂处形成活瓣、血-脑屏障破坏、压力失衡、脑萎缩等有关。

多数学者倾向于认为颅脑损伤后，在手术前颅内压已升高，颅腔处于密闭状态，术后脑组织肿胀逐步减轻，去骨瓣侧的压力相对减轻，颅内出现空腔，脑脊液从破裂的蛛网膜以及术中未能修复的硬脑膜处渗出，积聚在硬膜下，形成硬膜下积液[7]。

其次，脑水肿消退后，颅内静脉窦压力减小，脑脊液回吸收随之减少，脑脊液循环发生障碍，加剧脑脊液在硬膜下的积聚。

此外，若颅脑损伤伴有对侧蛛网膜撕裂，术后可导致脑脊液通过单向活瓣渗漏至硬膜下，当体位变动时会加重脑脊液渗漏，加之脱水剂的长时间、大剂量应用，可致两侧大脑半球压力梯度变化，诱发对侧及纵裂积液[8]。

硬膜下积液的形成有以下特点：①多在术后7d后发
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病；②积液量进行性增多；③伴有不同程度脑膨出；④以骨窗同侧多见[9]。

不同程度的硬膜下积液产生的占位效应也不相同，对脑组织的压迫及损伤程度各异，但病情持续发展可诱发颅内感染、癫痫等并发症，不仅明显延长了住院时间，加重了颅脑损伤，而且不利于患者预后[10]。

目前，临床对硬膜下积液没有统一的治疗方案。

对于占位效应较轻者，通常实施保守治疗，通过药物降颅内压、促进脑血液循环及微循环等，加快硬膜下积液的吸收和消退；对于颅内压正常且无其他占位性病变者，在减压侧加压包扎能促进硬膜下积液的回流和吸收；对于占位效应较明显者，先行钻孔置管引流术，具有创伤小、操作简单、积液消除快速的优点，但对于不能完全消除积液，或积液发展为脑积水者，需要行硬膜下腹腔分流术、脑室-腹腔分流术等，对于蛛网膜破口未修复、存在积液包膜等患者，需要行开颅积液清除术、颅骨修补术等。

本研究结果显示，40例患者中，37例硬膜下积液减少或消失，其中11例治愈、26例好转，3例无效（2例治疗后硬膜下积液无明显减少，出现颅内感染，最终死亡；1例治疗后硬膜下积液明显减少，但积液复发，病情加重而死亡），治疗总有效率为92.50%。

37例患者术后随访6个月，GOS 评分4分13例、3分22例、2分2例，预后良好率为94.59%。

说明根据硬膜下积液
程度进行个体化治疗的总体疗效显著，有助于积液的吸收，可改善脑脊液循环；保守治疗和手术治疗各有利弊，临床可根据患者的具体情况选择适宜的治疗方式。

综上所述，重型颅脑损伤开颅大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的治疗可根据积液量、积液性状、颅骨缺损情况等综合考虑后制定个体化治疗方案，以期最大限度消除积液、减轻颅脑损伤程度，改善患者预后。

参考文献：
[1]支文勇,赵富文,程序曲,等.Ommaya 囊植入治疗对大骨瓣减压术
后对侧顽固性硬膜下积液的疗效评价[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2016,29(1):55-58.[2]吴鹏程,罗春荣.重型颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液的临床处理分析[J].河南医学研究,2017,26(12):2182-2183.
[3]肖阳,张永明.腰大池引流在开颅去骨瓣减压术后硬膜下积液中的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(12):76-77.
[4]李红旗,王胜利,郭荣增,等.去骨瓣减压术后硬膜下积液的临床分析及治疗[J].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(6):348-350.[5]程月飞,王志明,王洪生,等.早期颅骨修补治疗颅脑损伤大骨瓣减压术后顽固性硬膜下积液[J].中华神经创伤外科电子杂志,2019,5(5):307-309.
[6]党宝齐,何卫春,朱敏,等.重型颅脑损伤单侧去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液诊疗分析[J].海南医学,2015,26(14):2139-2140.
[7]黄豪俊.静脉留置针穿刺引流术治疗重型颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液的效果[J].中国民康医学,2018,30(24):48-50.
[8]马继强,贾锋,梁玉敏,等.重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的处理[J].山东医药,2015,55(34):56-57.
[9]何永昌,杨建军,崔阳,等.重型颅脑损伤开颅大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的治疗和分析[J].中华神经创伤外科电子杂志,2019,5(6):365-369.
[10]叶晖,陈治标.脑室-腹腔分流治疗重型颅脑损伤术后脑积水合
并硬膜下积液[J].卒中与神经疾病,2013,20(5):281-284.
（上接第112页）
长约6~9cm ，依层分离组织，充分暴露了腓肠肌内侧头，再用“S ”
型拉钩将腓肠肌内侧头牵向外侧以保护深部神经及血管，便可充分暴露关节腔的后侧部分，沿后十字韧带走向顺行切开关节囊，充分暴露骨折块，并可见后十字韧带卷曲于后关节腔；搜集碎裂骨块，并新鲜化骨折断面，固定骨块，恢复后十字韧带张力。

该切口依病情需要可向近端或远端延长，经肌间隙进入，无需切断和重建肌肉止点，操作时间短、出血少、解剖层次清楚，较其他入路更加简单和安全。

综上所述，带线金属锚钉结合膝后内侧小切口治疗后十字韧带胫骨止点撕脱骨折是一种可靠的治疗方法。

参考文献：
[1]LYSHOLM J,GILLQUIST J.Evaluation of knee ligament suegery re -sults with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150.
[2]赵金忠.膝关节重建外科学[M].郑州:河南科学技术出版社,2008:141-148.
[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2008:774-779.
[4]JOSHI S,BHATIA C,GONDANE A,et al.Open reduction and internal fixation of isolated posterior cruciate ligament avulsion fractures:clinical and functional outcome[J].Knee Surg Relat Res,2017,29(3):210-216.
[5]LEI MM.All-inside arthroscopic treatment of posterior cruciate ligament
tibial avulsion fractures with tightrope[J].AP-SMART,2017,9:48-49.[6]MARKOLF KL,SLAUTERBECK JR,ARMSTRONG KL,et al.A
biomechanical study of replacement of the posterior cruciate liga -ment with a graft.Part l:isometry,pre-tension of the graft,and an -terior-posterior laxity[J].J Bone Joint Surg Am,1997,79(3):378-380.[7]TORISU T.Isolated avulsion fracture of the tibial attachment of the
posterior cruciate ligament[J].J Bone Joint Surg Am,1977,59(1):68-72.[8]CHEN SY,CHENG CY,CHANG SS,et al.Arthroscopic suture fixation for avulsion fractures in the tibial attachment of the posterior cruci -ate
[9]LOMBARDO-TORRE M,ESPEJO-REINA ÉRREZ G,et al.Arthroscopic treatment of concurrent fracture of an -terior and posterior cruciate ligament with suspension device[J].J Or -thop Case Rep,2018,8(2):81-85.
[10]WHITE EA,PATEL DB,MATCUK GR,et al.Cruciate ligament avul -
sion fractures:anatomy,biomechanics,injury pattems,and appreach to management[J].Emerg Radiol,2013,20(5):429-440.
[11]DING J,WAN LP,HOU XS,et al.Tension band wire fixation tech -
nique for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture:a new fixation technique[J].J Knee Surg,2018,32(3):290-294.
[12]YANG SW,LU YC,TENG HP,et al.Arthroscopic reduction and su -
ture fixation of displaced tibial intercondylar eminence fractures in adults[J].Arch Orthop Trauma Surg,2005,125(4):272-276.
[13]PASA L,VISNA P,KOCIS J,et al.Arthroscopic stabilization of the
fractured intercondylar eminence[J].Acta Chir 0rthop Traumatol Cech,
2005,72(3):160-163.
115--。