宁陕县医院

宁陕县医院
医疗工作简报
第四期（总第九期）
（内部资料不得外传）
医务科、总护理部、感染办、质控办、创等办、药械科二〇一〇年一月十二日
宁陕县医院2009年医疗质量安全督导检查的自查报告 (2)
宁陕县医院2009年医疗纠纷总结 (4)
宁陕县医院第四季度医疗质量通报 (5)
宁陕县医院2009年24小时病历归档情况通报 (7)
宁陕县医院第四季度处方质量报告 (9)
宁陕县医院第四季度（门诊）抗生素使用情况调查表 (11)
宁陕县医院处方（门诊、住院）抽查情况一览表 (12)
宁陕县医院第四季度护理质量检查情况及整改措施 (18)
宁陕县医院第四季度各科护理质量综合检查统计表 (20)
宁陕县医院第四季度医院感染科室（病房）感染部位感染率汇总表 (21)
宁陕县医院第四季度医院感染散发病例监测分析与改进 (21)
宁陕县医院环境监测统计表 (22)
宁陕县医院感染管理情况及整改措施 (23)
宁陕县医院门诊、住院病人动态及疗效报表 (24)
发：各科室、院领导抄送：市、县卫生局
主编：陈玖浩副主编：程贤华
编辑：桂文进、黄丽春、党晓民、陈妙玉、成英杰、鲍庆坤
打印：宋学艳
宁陕县医院2009年医疗质量安全督导检查的自查报告
根据县卫生局(宁卫字[2009]79号)文件和省卫生厅(陕卫医发[2009]443号)文件要求，我院组织了由业务院长牵头，各职能科室参与的医疗质量安全自查工作，现将自查情况报告如下：
一、医疗质量安全制度建设
一年来，我院建立完善了各项工作制度，特别是十五项核心制度，并进行了培训，医务人员的知晓率达96%，并在实际工作中得到落实。

制定了《宁陕县医院医疗综合质量控制方案》、《诊疗常规和技术操作规范》、《院内紧急意外事件的应急处理预案及程序》、《危机管理制度和科室间抢救设备临时调配制度》、《医疗风险评估管理制度》等多种应急预案，根据十五项核心制度的要求，建立了20余本医疗质量医疗安全台帐，对病人进行了医疗风险告知制度。

二、“三基三严”培训
根据省、市、县卫生主管部门的要求，我院先后进行了法律法规、病历书写规范、徒手心肺复苏、体格检查、甲型H1N1流感等10次培训，并请交大一附院、西安市急救继续教育培训中心的专家对我院的医护人员进行了两次学术报告，各科利用每天的晨会学习三基知识，每月进行一次考核。

全院开展了徒手心肺复苏、体格检查的大比武大练兵，开展了竞赛活动，在全院对先进科室和个人给予了表彰奖励。

开展了意外紧急事件及甲型H1N1流感防控的演练。

对医疗安全的后勤保障重点部门、氧气库、电梯、消防、120车辆等部门进行了应急演练。

各病区、楼层悬挂了火灾撤离示意图，确保后勤供给安全有效。

三、医院重点部位和关键环节的管理
我院对手术室、消毒供应中心、产房、内镜室、口腔科，各科重症监护室、治疗室、换药室空气、物表，工作人员手每月进行控感监测，发现问题立即整改，手术室、消毒供应中心、口腔科、内镜室的人员均参加省市级医院感染培训，并取得培训证。

加强急诊科和节假日的安全管理，凡节前重点检查各科急救物品及药品的准备情况，急救物品及药品实行班班有交接有记录，哪个环节出现问题，追究哪个环节的责任。

四、医疗安全事件报告机制和应急处置机制
我院制定了《医疗差错事故登记报告制度》，修定了《医疗纠纷及医疗事故预防处臵预案》，业务院长、医务科、总护理部、质控办、感染办不定期进行督查，对出现医疗差错事故不报告的科室进行通报批评。

五、建立医疗安全责任追究机制
我院建立了医疗事故责任追究制度，划分了各自的责任，2009年度，对我院出现的医疗差错事故，我院给予了处理和通报，并给予了相应的经济处罚。

六、医德医风
我院2009年度进行了两次医疗质量，服务态度行风问卷调查，上半年满意度为98%，下半年满意度为100%，各科并利用工休会与患者沟通交流，听取患者的意见和建议，进行整改。

七、存在的问题
（一）核心制度的落实还有待加强，如会诊制度、查对制度、分级护理制度等个别科室没有认真落实。

（二）“三基”培训还没有成为医务人员的自觉行为，“三严”要求没有执行到位。

（三）个别医务人员不按医疗规范、十五项核心制度执行。

（四）消毒供应中心对植入性器械灭菌虽做生物监测，但不能快速监测，应购买快速生物检测阅读器。

（五）医务人员手卫生依从性差。

（六）个别医护人员工作责任心差，与患者沟通交流不充分，存在一定的安全隐患。

医务科、护理部、质控办、控感办
2010年1月11日
宁陕县医院2009年医疗纠纷总结
2009年度我院共发生医疗纠纷10起，处理终结7起，1起尚在处理中，2起已进入司法程序，2起中1起属2007年纠纷，1起属2008年纠纷，赔偿约46万余元，这10起纠纷分别为：1、储著辉阑尾炎术后肠梗阻死亡（2009年1月）；
2、杨洪香之子肛门闭锁肠穿孔（2009年2月）；
3、焦锡艳剖宫产羊水栓塞死亡（2007年4月，已进入司法程序）；
4、谭廷秀肠梗阻术后猝死（2009年4月）；
5、康忠涛左足跖骨骨折漏诊（2009年5月）；
6、田登民左股骨颈骨折漏诊（2009年6月）；
7、黄清珍之子右股骨干骨折（产伤、尚在处理中2009年6月）；
8、龚鸿志胆囊摘除术后3月死亡，状告我院（2008年9月，已进入司法程序）；
9、李顺芝猝死（2009年9月）10、陈守军腰椎AF镙钉断裂（2009年10月，供货商赔偿），纵观这十起医疗纠纷，1起纯属医闹，其余9起我院医务人员均存在不同程度的过错，其特点为一是不严格按医疗操作常规操作，该查体不查体，该检查不检查；二是不严格执行十五项核心制度如查对制度、分级护理制度、术前讨论制度等；三是责任心不强，工作不认真；四是对医疗风险估计不足，没有落实医疗风险告知制度。

五是推脱自身责任，该说的话不说，不分场合，不该说的话乱说，导致医疗纠纷。

六是服务意识不强，对病人服务不主动、交流、沟通少、生、冷、硬现象仍存在。

七是法律意识淡薄，没有用制度约束自己、保护自己，自我保护能力差。

因此在我们今后的工作中一定要加强责任心，严格执行各项工作制度，特别是十五项核心制度的落实，严格执行医疗常规、操作常规，加强医患沟通，这样才能杜绝各种医疗事故纠纷。

医务科
2010年1月11日
宁陕县医院第四季度医疗质量通报
本季度通过环节质量检查及综合医疗质量考核，全院医疗质量整体情况较好，科室能及时传达院周会要求，进行医疗质量及安全教育，各小组能按各自职责开展医疗质控、院内感染控制、医德医风学习，医疗质量及服务水平均有不同程度提高，本季度无医疗纠纷发生。

但仍存在不同程度医疗隐患和医疗安全问题。

一、核心制度落实情况
1、医技科室对十五项核心制度内容不熟悉。

2、手术分级管理制度落实不到位。

外一科、外二科存在未使用手术部位确认书，丙类手术通知单有住院医师签字现象；
3、危重病人管理：个别危重病人无抢救记录及讨论，或书写不及时，危重病人病历中无病危通知书，医嘱执行不及时（12Am医嘱，2pm才执行）
二、运行病历情况
查内一科病历33 份，内二科病历17份，外一科病历46份，外二科病历23份，妇产科病历24份，全院共查运行病历143份，合格率98%，达到控制目标。

仍存在：病程记录、术后记录等拖欠；术中病人重要病情变化在手术记录、术后小结中无记录；打印错字；主诉、现病史描述不清晰。

三、关键环节、重点部门管理
个别科室治疗室一次性物品过期；换药室管理不到位，无菌柜物品放臵混乱，医院新配臵无菌柜闲臵；出诊箱虽然班班交接，但配臵药品过期、开口器所缠纱布使用后，未去除并清洗消毒备用，舌钳未缠纱布，在抢救危重病人时存在隐患；消毒包内试纸条个别未变色或着色不匀；护理人员对呼吸气囊安装不熟练，急救箱药品放臵位臵生疏。

四、三基培训考核
科室培训及考核记录齐全。

在年底检查中对临床科室抽考了徒手心肺复苏、查体、换药、静脉输液，医技科室抽考徒手心肺复苏。

总体来说护理好于医生，医生好于医技，主要存在知识掌握不牢固，如：徒手心肺复苏流程颠倒，查体漏项；无菌观念不强，换药、输液前不洗手；进行各项操作同病人沟通不够等。

五、科室台帐完成请况
医、护、技各科按要求基本建立了科室各种登记本二十余本。

大部分科室记录基本齐全，但存在记录简单、不全面，质控、控感等工作无总结，个别科室的记录停留在二乙验收的时间（七月）如：外一科医疗质量控制记录（科室有活动无记录）、放射科随访记录等。

六、处方管理
仍存在超剂量用药现象，如病毒唑0.6加入5%葡萄糖100ml静脉点滴。

处方书写仍有涂改、超数量等现象。

七、检查报告单质量
我院现检验、放射、功能科报告单基本已实行打印。

报告单整洁，字迹清楚。

但存在病人信息栏项目填写不全，病人姓名手写，报告内容、数据未仔细审核存在明显误差、打印手写混用等缺陷。

整改措施
一、医、护、技各科均要加强核心制度的学习及落实。

二、各项工作要有计划、记录，有总结，工作善始善终。

三、换药室专人管理，继续加强产房、新生儿管理，落实院内感染管理要求
四、急救用品交接不流于形式，真正做到班班交接，人人掌握使用。

五、科室医疗质量控制、院内感染控制、医德医风建设三个小组各自发挥职责，提高我院医疗质量和服务质量。

医务科质控办 2009年12月28日
宁陕县医院2009年24小时病历归档情况通报
2010年1月6日，质控办、病案室在出院结算处、合疗科随机抽查各科出科病历20份，病历出科情况如下：
内一科最短2天，最长28天。

7天出科病历6份，15天出科7份，15天后出科7份。

24小时出院病历回收率“0”。

内二科最短3天，最长40天。

7天出科病历8份，15天出科病历4份，15天后出科病历8份。

24小时出院病历回收率“0”。

外一科最短1天，最长21天。

7天出科病历11份，15天出科病历7份，15天后出科病历2份。

24小时出院病历回收率“5%”。

外二科最短2天，最长42天。

7天出科病历5份，15天出科病历3份，15天后出科病历12份。

24小时出院病历回收率“0”。

妇产科最短2天，最长12天。

7天出科病历14份，7天后出科
病历6份。

24小时出院病历回收率“0”。

另外从合疗科了解11月16日——12月15日合疗病人出院病历未归档情况如下：
内一科截止12月15日10份病历未到合疗科
内二科截止12月15日11份病历未到合疗科
外一科截止12月15日2份病历未到合疗科
外二科截止12月15日10份病历未到合疗科
妇产科截止12月15日5份病历未到合疗科
十项达标中病案质量达标要求24小时出院病历回收归档率100%。

病历不及时出科，病人为复印病历多次来医院造成不满，意见较大，同时也影响病案统计工作。

我院病历出科不及时虽有病人多，医生较少，医疗文书书写量大等客观原因，但主要还是，医务人员不重视病案形成质量，书写病历不及时，未在规定时间内完成各项病历记录的书写，有些病历在患者出院数日后才完成，甚至个别病历月初出院到月底才完成归档，个别医师病历书写中有不准确、漏
项、填错、不完整，病程记录不及时等现象。

由于工作忙忘记放在何处，一时找不到病历，造成病历归档时间拖延甚至可能造成病历丢失。

以上情况存在极大安全隐患，若一旦发生医疗纠纷，患方要求封存病历，我们就无病历可封，本可能不属医疗事故，但根据《侵权责任法》，就可推定属院方责任。

希望各科引起高度重视，认真按病历书写规范要求执行。

我院病历书写已基本规范，2010年医疗文书书写将重点检查门诊病历书写和落实病案归档率。

一季度主要是检查、督促、批评、整改，二季度将进行经济处罚，在宁陕县医院奖惩办法中有具体规定。

希各医师及时书写病历，科室加强医疗文书质量管理，病历出科率达标。

宁陕县病案质量管理委员会
2010年1月11日
宁陕县医院第四季度处方质量报告
本季度我们严格按照《处方管理办法》认真对我院医师处方进行了点评，对不合格处方继续采取打回修改并进行登记。

经过前一段时间整改，我院处方质量进一步提高，本季度处方抽查点评合格率为95%、94.42%、95.36%，不合格处方进一步减少，处方书写逐步达到要求。

但个别科室、个别医师处方还存在或多或少的问题，需要进一步规范。

现将第四季度处方质量作一简要汇报：
一、存在主要问题：
不合格处方数
序号存在问题
10月11月12月
1 处方药品数量超标 1 1 1
2 改后未签字8 2
3 未使用通用名 2
4 未写病情诊断 3 1
5 处方占位不合格8 3 4
6 诊断与用药不符 2 1
7 药品名称未写正确 1
8 超长时间用药 5
9 用法用量不正确 1 2
10 字体难以辨认 1
11 未填麻醉药品使用知情同意书 2 3 2
12 未写医师编号 1 1 1
以上抽查只是其中很少一部分，日常工作中比如剂量、规格、用法用量有误，打回后修改的不予点出；部分医师处方存在重复给药现象；麻醉药、精神药处方未选对专用处方，未按照阶梯使用止痛药，比如给皮肤软组织损伤病人使用盐酸哌替啶片；还有处方上应填写项目未填全、书写潦草难以辨认时有发生，这对于处方点评造成一定的难度。

二、整改措施：
1、从09年12月起医务科、质控办、感染办、药械科联合对处方进行点评，以督促医师处方质量全面提高。

2、药房审方人员要严格按照《处方管理办法》审查处方，对不合格处方一经发现及时打回修改，并在不合格处方登记本上登记。

3、药械科应及时发布药品讯息，协调各科室之间合理用药方面的工作，使临床医师及时了解药品相关信息，促进合理用药。

4、药械科应加强与临床医师之间的沟通，及时将临床医师反馈的信息整理，提出整改措施。

5、加大处方点评力度，严把处方质量关。

重点在于超剂量用药、滥用抗生素、大处方等方面严格监督，对于不合格处方应及时通知医师修改，未修改的在点评工作中予以点出。

6麻醉药、精神药处方应100%合格，部分医师在这些方面还未掌握，需要进一步学习《麻醉药品精神药品管理条例》。

今后要求医师在给病人开具麻醉药、精神药时应填写门诊病历、知情同意书，并交药械科统一保存，下次使用时先到药械科取门诊病历。

处方质量高低关乎医疗安全，合理用药、规范医师处方行为、提高处方质量是防范医疗纠纷的重要举措，各科应在思想上高度重视，加大学习贯彻《处方管理办法》的力度。

在今后的工作中规范处方行为，提高处方质量，促进合理用药，共同保障医疗安全为我院做出积极的贡献。

医务科、质控办、感染办、药械科
2010年1月12日
宁陕县医院第四季度（门诊）抗生素使用情况调查表
月份抽
检
天
数
（
天
）
处
方
总
数
（
张
）
使
用
抗
生
素
处
方
数
（
张
）
抗
生
素
使
用
率（%）
使
用
一
线
抗
生
素
份
数
（
张
）
使
用
率（%）
使
用
二
线
抗
生
素
份
数
（
张
）
使
用
率
（%）
使
用
三
线
抗
生
素
份
数
（
张
）
使
用
率
（%）
10月10 732 296 40 148 50 124 42 24 8 11月10 610 262 43 105 40 134 51 23 9 12月10 580 238 41 100 42 121 51 17 7
总处方数（张）1922 总使用抗生素
（张）
796
总抗生素使用
率（%）
41.4
结论1、本季度门诊抗生素使用率＜50%，符合考评标准。

2、个别医师超长、越线使用抗生素，希望能引起足够重视。

3、严格执行本院抗生素使用管理规定，加强抗生素分线使用管理。

医务科、质控办、感染办、药械科
2010年1月12日
宁陕县医院处方（门诊、住院）抽查情况一览表
（2009年10月）一、抽查情况：
序号姓名抽查项目
处方数
（张）
合格处方
数（张）
不合格处
方数（张）
合格率不合格原因
1.杜德胜30 28 2 94% 处方未占位1张，未写病情诊断1张
2.刘昌发30 25 5 85% 超长时间用药5张
3.刘彬玉30 29 1 97% 超长时间用药1张
4.彭晓刚30 27 3 91% 超长时间用药3张.(门诊处方)
5.程传霞30 30 0 100%
6.李明亮30 27 3 91% 字体难以辨认2张.，未使用通用名1张
7.鲁信安30 30 0 100%
8.李博30 29 1 97% 药品数量未写清楚
9.陈学文30 28 2 94% 临床诊断与用药目的不相符1张，处方未占位
10.刘晓勇30 30 0 100%
11.韩斌30 28 2 94% 超长时间使用抗生素1张（门诊），未使用药品通用名1张
12.沈贵虎30 29 1 97% 未写医师编号
13.谢德维30 29 1 97% 处方未占位
14.曹忠孝30 29 1 97% 药名有误
15.鲍焕30 27 3 91% 处方日期未写1张，未写临床诊断1张
16.廖新30 30 0 100%
17.张天友30 26 4 88% 处方用药数量超标1张，处方占位不达要求2张，药品含量写错误1张
18.李强30 28 2 94% 处方未占位2张
19.肖洪波30 24 6 82% 处方未占位6张
20.吴恒才30 29 1 97% 未写病情诊断1张
21.丁仕艳30 30 0 100%
22.王成珍30 30 0 100%
23.岳有莲30 30 0 100%
24.罗亚辉30 29 1 97% 处方占位不达要求1张
25.张萍30 26 4 88% 处方占位不达要求4张，
26.柯佩昌30 30 0 100%
27.王自峰30 25 5 85% 超长时间用药1张，诊断与用药目的不相符3张，.超长使用抗生素1张
二．麻醉药品及精神药品处方抽查30张均全部合格。

三、合格率：
科室人数（人）合格率
内科9 95%
外科8 96.6%
妇产科 5 97%
急诊科 3 88%
综合科 2 93%
全院平均处方合格率95%
四、主要存在的问题
（1）字体难以辨认 1人占抽检人数：3.7%
（2）处方未占位及不达要求 8人占抽检人数：29%
（3）未写通用名 2人占抽检人数：7.4%
（4）未写医师编号 1人占抽检人数：3.7%
（5）药品含量有误 1人占抽检人数：3.7%
（6）处方药品数量超标 1人占抽检人数：3.7%
（7）超长时间用药 5人占抽检人数：18.5% 新增说明：“”增长“”下降“”持平，未标注表示新增。

（比较数据为上月统计数据）
五、整改意见：
1、临床各科继续保持对《处方管理办法》的学习贯彻，使处方书写规范达标。

2、本月开大处方有所抬头，个别医师处方上药品5盒以上，甚至开致10盒以上，这其中存在一定的安全隐患，提醒医师注意。

如需给慢性病人开药，应按照《处方管理办法》适当延长，并注明理由，但需要避开不安全药品，最好是不要开5盒以上，并给病人交代清楚。

医师处方合格率较上月相比有所提升，但仍有少部分问题反复出现，改进幅度缓慢，如：处方占位方、个别医师字体潦草难以辨认等方面，望在今后的处方书写中注重门诊处方与住院处方填写的细节要求，尽量避免问题再次出现，对于现有的好的方面望继续保持。

3、开麻醉药品处方和精神药品处方要求医师必须达到要求，有部分麻醉药处方使用精一处方开具，药房工作人员发现后打回修改，提醒各位注意。

药械科
2009年10月
宁陕县医院处方（门诊、住院）抽查情况一览表
（2009年11月）一、抽查情况：
序号姓名项目
处方数
（张）
合格处方
数（张）
不合格处
方数（张）
合格率不合格原因
28.贾开朗30 30 0 100%
29.彭小刚30 28 2 94% 改后未签字，未写药品剂量
30.李博30 30 0 100%
31.刘昌发30 28 2 94% 药品名称未写全，临床诊断与用药目的不相符
32.罗文才30 30 0 100%
33.李明亮30 30 0 100%
34.鲁信安30 30 0 100%
35.刘彬玉30 27 3 91% 改后未签字
36.杜德胜30 28 2 94% 未写临床诊断，改后未签字
37.曹忠孝30 28 2 94% 未使用药品通用名，改后未签字
38.谢德维30 29 1 97% 改后未签字
39.陈学文30 30 0 100%
40.沈贵虎30 30 0 100%
41.刘小勇30 29 1 97% 未写病情诊断
42.韩斌30 30 0 100%
43.鲍焕30 30 0 100%
44.廖新30 30 0 100%
45.王成珍30 30 0 100%
46.丁仕艳30 29 1 97% 改后未签字
47.岳有莲30 30 0 100%
48.黄静30 本月处方未到达30张，未抽查
49.罗亚辉30 29 1 97% 处方占位不合格
50.张萍30 28 2 94% 未写病情诊断，改后未签字
51.李强30 30 0 100%
52.肖宏波30 28 2 94% 未写病情诊断，处方未占位
53.张天友30 26 4 88% 处方数量超标1张，改后未签字2张，未写诊断1张
54.王自锋30 25 5 85% 未写医师编号1张，处方未占位2张，临床诊断与用药目的不相符1张，未写病情诊断1张
55.柯佩昌30 本月处方未到达30张，未抽查
一、麻醉药品及精神药品处方抽查30张，全部合格。

二、合格率：
科室人数（人）合格率
内科9 97%
外科8 98.5%
妇产科 5 97.6%
急诊科 3 94%
综合科 1 85%
全院平均处方合格率94.42%
三、主要存在的问题
（1）改后未签字 8人占抽检人数：29.6%
（2）未写药品剂量 1人占抽检人数：3.7%
（3）临床诊断与用药目的不相符 2人占抽检人数：7.4%
（4）未写医师编号 1人占抽检人数：3.7%
（5）未写病情诊断 3人占抽检人数：11.1%
（6）处方未占位及占位不合格 3人占抽检人数：11.1%
（7）处方数量超标 1人占抽检人数：3.7%
说明：“”表示增长“”表示下降“”表示持平，未标注表示新增。

（比较数据为上季度统计数据）
四、整改意见：
1、认真学习贯彻《处方管理办法》，使处方书写规范达标。

2、药械科将按创等办要求增加处方点评的次数（每月一次），医师处方问题将实行累计划，连续三次出现同一问题的处方医师将抄报院领导及医务科。

3、开麻醉药品处方和精神药品处方要求医师必须注明患者的身份证号，书写药品通用名。

规范、完整。

不具开麻醉药品处方要求的医师，在特殊情况下开具麻醉药品，应预留主治医师签名位臵，方便主治医师指导签名。

4、药械科加强与临床各科之间的沟通，及时将药品信息及处方书写中存在的问题反馈临床医师，使其及时改进。

药械科
2009年11月
宁陕县医院处方（门诊、住院）抽查情况一览表
（2009年12月）一、抽查情况：
序号姓名
项目
处方数
（张）
合格处方
数（张）
不合格处
方数（张）
合格率不合格原因
56.贾开朗30 28 2 94% 未写医师编号，处方未占位
57.彭小刚30 29 1 97% 未使用药品通用品
58.李博30 29 1 97% 未写病人姓名
59.刘昌发30 26 4 88% 改后未签字1张，处方未占位1张，临床诊断与用药目的不相符2张
60.罗文才30 30 0 100%
61.李明亮30 30 0 100%
62.鲁信安30 30 0 100%
63.刘彬玉30 26 4 88% 处方字迹难以辨认1张，改后未签字3张
64.杜德胜30 30 0 100%
65.曹忠孝30 30 0 100%
66.谢德维30 29 1 97% 未写住院号
67.陈学文30 29 1 97% 药品名称未写全
68.沈贵虎30 29 1 97% 未写医师编号
69.刘小勇30 30 0 100%
70.韩斌30 28 2 94% 药品用法有误，未写临床诊断
71.鲍焕30 30 0 100%
72.廖新30 30 0 100%
73.王成珍30 30 0 100%
74.丁仕艳30 29 1 97% 改后未签字
75.岳有莲30 30 0 100%
76.黄静
77.罗亚辉30 30 0 100%
78.张萍30 29 1 97% 改后未签字
79.李强30 30 0 100%
80.肖宏波30 28 2 94% 处方未占位
81.张天友30 28 2 94% 处方数量超标
82.王自锋30 26 4 88% 未写病情诊断，儿科中药用药剂量偏大，处方未占位，未使用药品通用名
83.柯佩昌
一、合格率：
科室人数（人）合格率
内科9 96%
外科8 98%
妇产科 5 98.8%
急诊科 3 96%
综合科 1 88%
全院平均处方合格率95.36%
二、主要存在的问题
（1）改后未签字 2人占抽检人数：7.4%
（2）处方未占位 4人占抽检人数：14.8%
（3）临床诊断与用药目的不相符 1人占抽检人数：3.7%
（4）未写医师编号 1人占抽检人数：3.7%
（5）未写病情诊断 1人占抽检人数：3.7%
（6）用药剂量偏大 2人占抽检人数：7.4%
（7）处方数量超标 1人占抽检人数：3.7%
说明：“”表示增长“”表示下降“”表示持平，未标注表示新增。

（比较数据为上季度统计数据）
三、整改意见：
1、认真学习贯彻《处方管理办法》，使处方书写规范达标。

2、对重复给药、滥用抗生素的提醒医师注意自己的处方行为，应坚持安全、有效、经济的原则，促进合理用药，确保医疗质量，减少患者负担。

3、开麻醉药品处方和精神药品处方要求100%合格，医师必须注明患者的身份证号，书写药品通用名。

没有麻醉药品处方权的医师，在特殊情况下开具麻醉药品，应预留主治医师签名位臵，方便主治医师指导签名，并按使用原则阶梯选用麻醉药。

4、药械科加强与临床各科之间的沟通，及时将药品信息及处方书写中存在的问题反馈临床医师，使其及时改进。

医务科、质控办、感染办、药械科
2009年12月。