髁突骨软骨瘤的正颌外科治疗

髁突骨软骨瘤的正颌外科治疗
目的探讨正颌外科技术在髁突骨软骨瘤治疗中的应用效果。

方法利用正颌外科方法治疗12例髁突骨软骨瘤患者，进行Le Fort Ⅰ型截骨术修正上颌骨，采用口内入路患侧升支垂直截骨术切除病变髁突，健侧行升支矢状切开术及颏成形术矫正咬合及偏斜。

结果12例患者术后面型均得到矫正，随访2年以上无1例复发。

结论利用正颌外科技术治疗髁突骨软骨瘤，可以避免常规口外切口面部留有的瘢痕，并在切除肿瘤的同时矫正了面型。

标签：髁突；骨软骨瘤；正颌外科
[Abstract] Objective To evaluate the effect of orthognathic surgery in the treatment of condylar osteochondroma. Methods A total of 12 cases of condylar osteochondroma were treated with Le Fort Ⅰosteotomy，intraoral vertical ramus osteotomy，sagittal split ramus osteotomy and genioplasty. Results No recurrence of condylar osteochondroma was observed in all 12 cases two years after the treatments. Facial asymmetry was obviously corrected. Conclusion The orthognathic surgery me-thods are advantageous in improving facial figure without scar development in the treatment of condylar osteochondroma.
[Key words] condyle；osteochondroma；orthognathic surgery
骨软骨瘤是一种原因不明的良性肿瘤，好发于长骨的干骺端，在颌面部则多发于髁突[1]。

骨软骨瘤生长缓慢，渐进性面部畸形和咬合紊乱是其常见体征[2]，恶变率较低。

传统的治疗方法为口外耳前或颌下切开，切除病变髁突，但却不能改善造成的面部偏斜畸形，且面部皮肤术后会留有瘢痕，手术也有损伤面神经的可能。

正颌外科技术的应用为解决这个问题提供了新的途径。

1 材料和方法
1.1 病例选择
选取2004—2010年首都医科大学口腔医院以正颌外科治疗方法收治的12例髁突骨软骨瘤患者为研究对象。

其中男性3例，女性9例。

患者最大年龄62岁，最小年龄24岁，平均年龄41岁。

患者术前均表现为双侧面部不对称畸形，患侧面部丰满，颏部向健侧偏斜，咬合紊乱，开口受限。

1.2 方法
所有患者在治疗前均拍摄曲面断层及颅颌CT，并进行同位素锝99扫描，在完成术前正畸治疗、术前头影测量后，通过模型外科制作咬合板，再进行正颌外科手术。

手术采用上颌骨Le Fort Ⅰ型截骨术，安放中间咬合板，修正咬合平面，钛板固定。

采用口内入路行患侧升支垂直截骨术，将近心骨段离断，截除病变髁
突，剩余部分植回原位，并向上滑行，使上端进入关节窝，行关节重建。

健侧采用升支矢状劈开术。

安放终末咬合板，恢复正常咬合，并行双侧升支坚固内固定。

根据需要，决定是否行颏成形术及修正下颌下缘。

这种手术方法，既切除了肿物，又矫正了面型。

术后颌间固定2周，然后进行正畸治疗，获得良好稳定咬合，同时进行开口训练。

2 结果
2.1 治疗结果
患者经口内入路正颌方法治疗髁突骨软骨瘤，切除了肿瘤，重建了颞下颌关节，并且修正了咬合平面，矫正了面型。

术后1～2周，在12个病例中，有3例患者游离植骨侧肿痛明显，伴发热，白细胞增高。

经口内切开引流，并每日冲洗伤口，2例痊愈，1例迁延不愈，经颌下切开，并行病灶搔刮，刮除大量炎性肉芽，并行伤口引流，每日换药，4周后痊愈。

所有患者术后随访2～5年，肿物无复发。

2.2 典型病例
患者，女，28岁，因下颌偏斜2年就诊。

术前行放射性核素扫描，锝99沉积量左髁突/右髁突=1.32，咬合平面偏斜，颏部右偏（图1）。

通过口内入路Le Fort Ⅰ型截骨术修正咬合平面，患侧口内入路垂直截骨，摘除近心骨段，切除病变髁突（图2），其余部分植回并充分上移从而重建颞下颌关节；健侧升支矢状劈开矫正咬合关系，并行颏成形矫正颏部。

重新植入的近心骨段通过爬行替代成活。

但因植入的近心骨段是游离移植，会存在骨吸收问题，骨吸收主要在术后1～2年内，2年后很少再发生吸收，新建的髁突经过改建，变得较为圆钝（图3），面型及咬合稳定，开口度达3.7 cm以上，取得了良好效果。

术后病理结果为髁突骨软骨瘤（图4）。

3 讨论
骨软骨瘤好发于软骨化成骨的骨骼的干骺端，多见于股骨和胫骨，较少发生于颅面部。

文献[3]报道发生于颅面部者多集中于下颌骨髁突，这可能与髁突表面有一层软骨层有关。

髁突骨软骨瘤生长缓慢，早期一般无症状，只有长到足够大时才引起注意，最常见症状为双侧面部不对称，患侧面部膨隆，下颌下缘呈弓背状下移，健侧下颌外翻，颏部向健侧偏斜，患侧咬合平面及口角低垂，往往在寻求正颌外科治疗时被诊断出，手术治疗是其唯一治疗方法。

以往治疗为耳前入路单纯行髁突及肿物切除术，不进行颞下颌关节重建；之后的改良手术为颌下入路升支垂直截骨、髁突切除、关节重建术，重建颞下颌关节[4-5]，但缺点为对面型矫正非常有限，且口外留有瘢痕。

正颌外科技术的应用，把肿瘤切除和面型矫正有机地结合起来，手术前遵循传统的术前正畸治疗，排齐牙列，然后通过正颌手术，既切除了肿瘤，又矫正了面型。

因垂直截骨后将近心骨段取出，在体外去除骨瘤及髁突后再重新植入体内，而且是口内手术，术后引流不畅，感染率较高。

术后1～2周，12个病例中，有3例患者术后游离植骨侧出现局部肿痛，发热，经过口内切开引流，每日冲洗伤口，2例愈合，但仍有1例迁延不愈，经过颌下切开，行病灶搔刮，经数周换药后痊愈。

术中尽量减少近心骨段的离体时间、牢固的骨间固定均可减少骨坏死的风险。

术后经过开口训练，张口度均能达到正常，无1例术后发生关节强直。

游离植入的近心骨段1年内会有部分吸收及改建，2年后基本保持稳定[6]。

正颌外科治疗髁突骨软骨瘤有一定适应证。

髁突骨软骨瘤的恶变率为1%～2%[7]，因此术前锝99扫描非常必要，放射粒子分布密度代表骨盐代谢旺盛程度，即肿瘤活跃程度。

患侧髁突放射性粒子密度高于对侧50%以内，说明肿瘤生长缓慢，可以进行术前正畸治疗，正畸治疗结束后进行手术治疗，对于患侧髁突放射性粒子密度高于健侧50%以上者，则提示肿瘤生长活跃，有恶变趋势，需立即进行手术切除，二期矫正面型及咬合关系。

而对于巨大髁突骨瘤（直径大于3 cm）者，口内摘除困难，且有伤及颌内动脉及其分支的风险，需行口外入路垂直截骨，切除病变髁突并进行关节重建。

利用正颌外科方法治疗髁突骨软骨瘤，既切除了肿瘤，又使面型得到改善，但由于需要辅助正畸治疗，疗程较长。

虽然多数髁突骨软骨瘤生长缓慢，但治疗中还是应该尽量缩短术前正畸时间，从而尽快手术，由此造成的咬合关系不足由术后正畸调整，这是治疗中应该考虑的内容。

目前有关髁突骨软骨瘤的各类文献相对较少，同时，学术界对于其生长方式及生物学特性有较大争议[8]。

近年来许多研究试图对骨软骨瘤的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗进行系统性阐述和说明，同时对骨软骨瘤在遗传学、细胞生物学、分子生物学、免疫生物化学水平的研究有待进一步深化。

外科手术是目前治疗髁突骨软骨瘤的唯一有效方法。

医学影像学，特别是核医学的发展为下颌骨髁突骨软骨瘤的精确诊断和治疗提供了新的思路和方法。

[参考文献]
[1] González-Otero S，Navarro-Cuéllar C，Escrig-de Teigeiro M，et al. Osteochondroma of the mandibular condyle：resec-tion and reconstruction using vertical sliding osteotomy of the mandibular ramus[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2009，14（4）：E194-E197.
[2] Ruiz LF，Monje GJ，Mateo A，et al. Osteochondroma of mandibular condyle：report of three case[J]. J Craniomaxil-lofac Surg，2006，34（2）：221.
[3] 于世凤. 口腔组织病理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：
57-58.
[4] Martinez-Lage JL，Gonzalez J，Pineda A，et al. Condylar reconstruction by oblique sliding vertical-ramus osteotomy
[J]. J Craniomaxillofac Surg，2004，32（3）：155-160.
[5] 王国松，刘尧，宋冬惠，等. 下颌支后缘垂直切开上移重建髁突治疗骨软骨瘤[J]. 中国口腔颌面外科杂志，2011，9（3）：227-229.
[6] 李自力，王兴，伊彪，等. 口腔内入路髁突切除术的临床应用研究[J]. 现代口腔医学杂志，2008，22（4）：341-344.
[7] Kitsoulis P，Galani V，Stefanaki K，et al. Osteochondromas：review of the clinical，radiological and pathological features
[J]. In Vivo，2008，22（5）：633-646.
[8] 赵泽亮，王旭东. 下颌骨髁突骨软骨瘤诊疗进展[J]. 中华口腔医学研究杂志：电子版，2011，5（3）：58-61.
（本文编辑杜冰）。