基本医疗保险管理规定

基本医疗保险管理规定
我院从2001年开始实行医疗保险垫付制度，为认真贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》，不断深化医疗保险制度改革，规范我院医保诊疗行为，符合国家、自治区、市有关医保政策法规，我院先后出台了多项管理规定。

（一）指导思想及原则
坚持“以病人为中心、以人为本”的服务宗旨为指导思想，严格执行合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费原则，以低廉的费用，优质的服务赢得广大参保人员的信赖，不断提升我院的社会效益和经济效益。

（二）管理规定
1．各科室医保领导成员认真履行岗位职责，积极配合医保办公室做好医疗保险管理工作，监督科室人员严格执行《内蒙古医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》、《内蒙古非营利性医疗服务基准价格》“三个目录”、《内蒙古新型农村合作医疗基本诊疗项目目录》，做好科内医保管理工作，为参保患者提供优质服务。

2．医保办公室成员认真履行工作职责，严格执行医保政策，并做好医保政策及法规的宣传工作。

加强院内日常审核，定期到科室抽查并考核医保管理工作情况，每季度以书面形式将考核结果及奖惩情况在全院通报。

3．各临床科室严格执行“三个目录”，若病情需要超范围用药及超诊疗项目的检查及治疗，需征得参保人员或家属同意，并签定同意书，其费用完全由患者自付。

4．严格执行物价收费标准，不准分解收费、重复收费，杜绝错收、漏收费。

5．凡是采用不正当手段（分解住院人次、冒名顶替、挂名住院等）套取医疗保
险基金的，一旦被审核、抽查、考核时发现所扣的款项全部由患者所在科室承担，同时医院对科室进行相应款项50%的处罚并全院通报，情节恶劣的给予行政处罚。

6．按医保中心服务协议要求：住院参保患者出院后由于同一疾病在15日内重复住院的，其住院医疗费用医保中心不予结算，请相关科室严格把关，如有特殊情况及时与医保工作人员联系，并向患者做好解释工作。

7．严禁出院带药及检查治疗费，若患者要求带药和各种检查治疗费，请患者门诊交费，全额自负。

8．医保收费结算人员必须认真审查住院参保人员的有效证件，以保证住院参保人员身份的真实性，杜绝冒名住院。

做好医保自付与垫付费用结算，及时收缴自
付费用，若出现错收、漏收、所发生金额由结算当事人承担。

科室主管医生及住院结算处必须督促患者在入院7天内到医保中心开具垫付证，如未认真履行职责，造成后果的，由相关科室当事人承担。

9．在住院治疗时，使用的自费药品和开展的自费诊疗项目，医生必须征得病人或家属的同意，并在自费知情同意书上签字方可施行。

10．患者出院时，凭新农合医疗证、身份证（户口本）、转诊审批表、出院通知、病情证明到新农合结算窗口进行审核，按政策报销费用。

11．信息管理部门要确保参保人员医疗费用准确及时的传输到医保中心，网络传输过程中如果发生故障应及时解决，如果由于我院网络问题导致数据错误上传或不及时上传造成经济损失的，由信息管理部门承担责任。

三十七、新型农村牧区合作医疗保险管理规定
为加强新型农村牧区合作医疗机构的管理，规范医疗服务行为，为参加新农合的农牧民提供比较优质的医疗卫生服务，特制以下规定。

（一）严格执行各级卫生行政部门制定的技术标准、操作流程，确保医疗安全；严格执行出、入院标准，实行双向转诊制度；严格遵循用药规定，合理检查，杜绝乱检查，大处方等违规行为。

（二）实行首诊负责制，为参合农牧民患者提供更加便捷、优质的医疗服务。

了解和掌握新农合相关政策规定，提高业务管理水平。

（三）严格控制新农合自费药品使用。

参合农牧民就诊时要使用《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目录》中的药品，并在保证患者救治需要的前提下，从一线药物开始选用。

特殊情况必须使用《药品目录》外的药品时，必须先向参合农牧民患者告知，并征得患者或家属同意签字后方可使用，同时在处方上注明“自费”字样。

（四）积极配合合作医疗经办机构对外伤等病人的审核及对医疗服务和费用的日常监督，积极配合年度考核工作，及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

（五）参合农牧民患者就诊时，使用不予补偿项目时，必须事先向参合农牧民患者告知，并征得患者或家属同意签字后方可使用，同时在处方上注明“自费”字样。

（六）要充分发挥中蒙医在新农合卫生服务中的使用，提倡使用中蒙医药及中蒙医适宜技术。

（七）参合农牧民住院患者每天发生的医药费用以适当方式告知患者或家属，实
行一日清单制。

参合农牧民患者出院时，要提供详细的医药费用结算清单。

（八）就诊管理
1．参合农牧民患者就诊时，必须核对《新农合医疗证》，做到人、证相符，杜绝冒名顶替。

冒名就诊者，扣留《新农合医疗证》，并上交新农合经办机构按规定处理。

2．要严格掌握入院适应症，经核对参合农牧民身份后，按新农合有关规定办理入院手续。

3．参合农牧民患者就诊后，要跟踪检查住院治疗情况，杜绝冒名顶替，挂床住院等违规现象发生。

4．严格控制出院带药量。

出院恢复期的患者，根据病情需要，最多可带治疗住院疾病7日量的口服药品。

5．要如实为参合农牧民提供处方、病例、收费凭据、医疗费用清单。

出院记录和转诊审批等相关证明材料。

严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据，套骗新农合基金的行为。